Einige Jahre ist es schon her, dass ein Versicherer einen neuen Tarif für den Privaten Krankenversicherungsmarkt entworfen hat. Seit 01.04.2012 wird der neu eingeführte Tarif namens „GesundheitCOMFORT“ nun gleichzeitig von der UKV (Union Krankenversicherung AG) und der BBKK (Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG) angeboten. Ein Grund für mich auf einige, aus meiner Sicht interessante Punkte, des neuen Tarifwerks aus den Bereichen Zahn, Gemischte Anstalten, Anschlussheilbehandlungen, Heilmittel sowie Hilfsmittel, Hospitz und ambulante Palliativmedizin, Transport, ambulante Psychotherapie, Generika etwas näher einzugehen.

Gleich am Anfang der Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG (AVB/VT) Stand: 01.04.2012, SAP-Nr: 319366, 04.2012 steht unter anderem:

„Die Tarife, denen diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu Grunde liegen, werden von der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG als rechtlich unabhängige Risikoträger gemeinsam kalkuliert und parallel angeboten. In diesen Tarifen wird die jährliche Gegenüberstellung der erforderlichen und der kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten (vergleiche § 8 b) gemeinsam durchgeführt. Die erforderlichen Versicherungsleistungen werden aus der Beobachtung des Gesamtbestandes beider Risikoträger abgeleitet. (…)“

Der Kunde muss sich bei Antragsstellung entscheiden, bei welchem der beiden Versicherungsunternehmen er versichert sein möchte. Der Hauptteil der Versicherungsbedingungen ist mit der am Markt oft verbreiteten Dreier-Komponente aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, bestehend aus den MB/KK 2009 und den Allgemeinen Tarifbedingungen, sowie den Tarifen selbst aufgebaut. Zusätzlich gibt es noch ein Heilmittelverzeichnis sowie ein Preis- und Leistungsverzeichnis etc., auf die ich später noch kurz eingehen werde.

In diesem Blogbeitrag werde ich nun auf einige Leistungsinhalte des neuen Tarifkonstrukts allgemein eingehen, und Auszüge aus den Bedingungen zitieren. Die Angaben sind jedoch verkürzt. Maßgeblich sind alleine die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Versicherungs-Bedingungen. Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen wieder. Hierzu muss das gesamte original Bedingungswerk gelesen werden.

Grundlage für meine Beschreibungen sind folgende Bedingungen / Druckstücke:

– Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung der Bayerischen Beamtenkrankenkasse AG und der Union Krankenversicherung AG (AVB/VT) Stand: 01.04.2012, SAP-Nr: 319366, 04.2012

– Bedingungen des Tarifs GesundheitCOMFORT 300 / 900 / 1200 Krankheitskostenvollversicherung Stand: 01.04.2012, SAP-Nr 330804, 04.2012

– Bedingungen der Tarife „Zahn 1 Tarif der Krankheitskostenvollversicherung Stand: 01.04.2012, 330811, 04.2012“, „Tarif Zahn 2 Tarif der Krankheitskostenvollversicherung Stand: 01.04.2012, 330812, 04.2012“ und „Tarif Zahn 3 Tarif der Krankheitskostenvollversicherung Stand: 01.04.2012, 330813, 04.2012“

Der neue Tarif „GesundheitCOMFORT“ ist für Selbständige, Freiberufler und Arbeitnehmer, die in das System der privaten Krankenvollversicherung wechseln können, konzipiert worden. Hierbei handelt es sich um einen sogenannten Kompakttarif, der Leistungen für den ambulanten, stationären, als auch für den Bereich der Zahnbehandlung sowie Kieferorthopädie vorsieht.

Im Tarif GesundheitCOMFORT stehen drei Selbstbehaltsstufen nämlich 300 EUR, 900 EUR und 1.200 EUR zur Auswahl. Von den tariflichen Versicherungsleistungen wir also pro Person und Kalenderjahr der absolute Selbstbehalt abgezogen, wobei Kosten für präventive ärztliche Untersuchungen und prophylaktische zahnärztliche Leistungen, die im separaten „Verzeichnis der begünstigten Vorsorgeleistungen des Tarifs GesundheitCOMFORT “ aufgeführt sind, nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden.

Für Zahnersatz sieht der Tarif GesundheitCOMFORT allerdings keine Leistungen vor. Dafür können durch den zusätzlichen Abschluss der Tarife „Zahn1“, „Zahn 2“ und „Zahn 3“ diverse Leistungen für Zahnersatzmaßnahmen in verschiedenen Leistungshöhen mitversichert werden. Diese Zahn-Tarife sind also nur in Kombination mit dem Tarif GesundheitCOMFORT abschließbar.

Interessant finde ich, dass konservierende Leistungen einschließlich Gussfüllungen (Inlays) vom Tarif GesundheitCOMFORT als Zahnbehandlung angesehen werden. Zu beachten ist hier allerdings das im Bedingungswerk hinterlegte Preis- und Leistungsverzeichnis. Auch die drei zusätzlichen, bereits erwähnten Zahn-Tarife für Zahnersatz haben jeweils ein solches Preis- und Leistungsverzeichnis mit diversen Eurohöchstbeträgen vorzuweisen.

Für Kieferorthopädie ist eine Kostenerstattung möglich, wenn der Versicherungsbeginn und der Behandlungsbeginn noch vor Vollendung des 18. Lebensjahres liegt bzw. erfolgt. Allerdings wird bei unfallbedingten kieferorthopädischen Leistungen unabhängig vom Alter des Versicherten eine Erstattung möglich, sofern der Unfall nachweislich nach Versicherungsbeginn eingetreten ist. Auch hier sollte man auf das vorhandene Preis- und Leistungsverzeichnis achten.

In den Bedingungen findet sich ein Hinweis, in dem der Versicherer bei Zahnersatzmaßnahmen, Gussfüllungen (Inlays) und Kieferorthopädie empfiehlt vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan zusammen mit einer detaillierten Kostenaufstellung des zahntechnischen Labors einzureichen. Hier überprüft der Versicherer dann den Heil- und Kostenplan und gibt dem Kunden über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft.

Bei der Kostenübernahme von Arzneimitteln unterscheidet der Tarif zwischen Originalpräparaten und Generika. Die Maßnahme, Generika gegenüber oftmals teureren Originalpräperaten bei der Erstattung besonders zu fördern ist keine neue Idee, kann dem Versicherer aber unter Umständen einiges an Geld sparen. Hierzu steht im Bedingungswerk des Tarifs GesundheitCOMFORT u.a.:

„1.2 Erstattungsfähig sind die Kosten für Arzneimittel sowie Sondennahrung
im Rahmen einer künstlichen Ernährung mittels Ernährungspumpe:
– zu 100 % für Generika und für Originalpräparate, für die es keine Generika gibt,
– zu 80 %, wenn die versicherte Person Originalpräparate in
Anspruch nimmt, obwohl für diese Generika vorhanden sind. Ein Generikum (auch Nachahmerpräparat) ist eine wirkstoffgleiche Kopie eines bereits unter einem Markennamen zugelassenen Medikaments. (…)“

Der Versicherte muss also bei diesem Tarif darauf achten welches Medikament er vom Arzt genau verschrieben bekommt. Außerdem muss das Arzneimittel von der Apotheke bezogen werden.

Zudem werden für einige Präparate keine Leistung vorgesehen. Hierzu heißt es in den Allgemeinen Tarifbedingungen:

„Zu § 4 Absatz 3 MB/KK
(1) Folgende Präparate sind nicht erstattungsfähig: Nahrungsergänzungsmittel, diätetische Lebensmittel, medizinische Weine sowie Badezusätze. Ebenfalls nicht erstattungsfähig sind sonstige Präparate, Medizinprodukte oder Arzneimittel, die der allgemeinen Stärkung, der Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, der Gewichtsreduktion oder der Reinigung und Pflege des Körpers dienen. Dies gilt ebenso für alle Arzneimittel, Mittel oder Produkte, die aus kosmetischen Gründen eingesetzt werden, vorbeugend oder gewohnheitsmäßig genommen werden, auch der Empfängnisverhütung dienen, nach Angaben des Herstellers die biologischen Alterungsvorgänge hemmen oder mildern, oder deren Wirkstoffe hauptsächlich Mikronährstoffe (z.B. Vitamine, Mineralstoffe oder Aminosäuren) sind.“

Erstattungsfähig sind zu 80 % auch die Kosten für Behandlungen durch einen Heilpraktiker, inklusive der vom Heilpraktiker verordneten Arzneimittel. Es verbleibt also immer ein Eigenanteil für den Kunden.

Zum Bereich der ambulanten Psychotherapie sieht der Tarif GesundheitCOMFORT eine Erstattungsfähigkeit zu 80% der Kosten bis zu 50 Sitzungen im Kalenderjahr vor, begrenzt aber die Leistung auf diverse Gebührenziffern der GOÄ und GOP. Auch darf die Psychotherapie nur von bestimmten, in den Bedingungen genannten, Behandlern erfolgen. Der Versicherer empfiehlt vor Behandlungsbeginn eine Kostenzusage einzuholen, was auch auf Grund der oftmals hohen Kosten generell ein wichtiger Hinweis für den Kunden ist.

Der neue Tarif geht mit der Zeit, und erwähnt im allgemeinen Tarifbedingungsteil auch die immer häufiger werdenden medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Diese können bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung in Anspruch genommen werden.

Interessant finde ich, dass der Tarif GesundheitCOMFORT auf die Punkte Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) und der Palliativversorgung eingeht und hierfür Leistungen vorsieht. Hierzu heißt es im Bedingungswerk:

„1. Ambulante Heilbehandlung
1.1 Erstattungsfähig sind zu 100 % die Kosten für (…)
f) ambulante Palliativversorgung gemäß § 37 b SGB V, (…)
i) refraktive Chirurgien (z. B. LASIK, Clear-Lens-Exchange) inklusive Vor- und Nachuntersuchungen bis zu 1.000 EUR je Auge. Während der gesamten Vertragslaufzeit besteht für jedes Auge ein einmaliger Anspruch,
(…)“

Auch wenn die Erstattung gerade für LASIK sehr überschaubar ausgestaltet ist, finde ich dagegen die Aufnahme der Leistungen für ambulante Palliativversorgung in das Vertragswerk durchaus positiv. Bei vielen privaten Krankenversicherungen sucht man in den Bedingungen leider vergeblich nach einer Regelung zu diesem Thema.

Auch die stationäre Hospizversorgung findet zur Zeit bei vielen Tarifen des Marktes keine Erwähnung. Nicht so im neuen Tarif GesundheitCOMFORT. Unter dem Punkt „3. Stationäre Krankenhausbehandlung“ findet man dazu folgenden Passus:

„3.1 Bei einer medizinisch notwendigen Behandlung in einem nach den AVB/VT anerkannten Krankenhaus (mit Ausnahme von Kur-, Sanatoriums-, Rehabilitations- sowie Anschlussheilbehandlungen; zu Anschlussheilbehandlungen siehe jedoch Ziffer I.4) sind erstattungsfähig zu 100 % die Kosten für (…)
i) voll- und teilstationäre Hospizversorgung. Leistungen der Pflegepflichtversicherung werden angerechnet.“

Zu den Hospizleistungen findet sich auch ein Passus in den allgemeinen Tarifbedingungen. Dort heißt es:

„Zu § 4 Absatz 4 MB/KK
(…)
(2) Sofern der Tarif Leistungen für voll- und teilstationäre Hospizleistungen vorsieht, hat die versicherte Person freie Wahl unter den stationären Hospizen, die über einen rechtswirksamen Versorgungsvertrag über stationäre Hospizversorgung auf Basis des § 39 a SGB V verfügen.“

Bleiben wir im stationären Bereich, so fällt auf, dass die Anschlussheilbehandlung nur auf „allgemeine Krankenhausleistungen“ beschränkt ist. In den Bedingungen des Tarifs GesundheitCOMFORT heißt es hierzu unter anderem:

„4. Anschlussheilbehandlung
Im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung sind erstattungsfähig zu 100 % die Kosten für
a) allgemeine Krankenhausleistungen.
Als allgemeine Krankenhausleistungen gelten die Leistung für Unterbringung, Verpflegung, Pflege, Therapie und allgemeine ärztliche Leistungen. Hierfür sind die Sätze der preiswertesten Zimmerkategorie des Krankenhauses erstattungsfähig.
b) belegärztliche Leistungen,
wenn der Versicherer hierfür eine vorherige schriftliche Zusage erteilt hat.
Es besteht kein Anspruch, wenn ein gesetzlicher Rehabilitationsträger für
eine Anschlussheilbehandlung in Anspruch genommen werden kann.“

Warum hier die Leistungen nur auf die allgemeine Krankenhausleistungen in der preiswertesten Zimmerkategorie beschränkt wurde, keine wahlärztlichen Leistungen hinterlegt sind, und eine schriftliche Leistungszusage eingeholt werden muss, bleibt nur zu vermuten. Hier findet man auf dem Markt der Privaten Krankenversicherung einige deutlich bessere Formulierungen.

Interessant finde ich auch, dass an anderer Stelle, nämlich in den allgemeinen Tarifbedingungen noch einmal auf die schriftliche Leistungszusage bei Gemischten Anstalten eingegangen wird, und die Anschlussheilbehandlung erwähnt wird. Unter Gemischten Anstalten verstehen die Musterbedingungen Krankenhäuser, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen und diverse andere Merkmale aufweisen. Laut diesen Musterbedingungen werden die tariflichen Leistungen nur dann erbracht, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Nun sieht der neue Tarif folgende Relativierung vor:

„Zu § 4 Absatz 5 MB/KK
(1) Der Versicherer verzichtet auf das Erfordernis einer vorherigen schriftlichen Zusage im Falle der akuten Erstversorgung im Notfall.
(2) In der Krankheitskostenvollversicherung erteilt der Versicherer die Zusage für eine stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB), wenn die Schwere der Erkrankung eine ambulante Anschlussheilbehandlung oder eine andere Form der Nachbehandlung nicht zulässt und die Verlegung innerhalb von 14 Tagen nach Abschluss der stationären Krankenhausbehandlung aus dem Akutkrankenhaus in eine gemischte Anstalt erfolgt. Kein Leistungsanspruch besteht, wenn ein gesetzlicher Rehabilitationsträger in Anspruch genommen werden kann, sofern tariflich nichts anderes vorgesehen ist.“

Ob sich die Regelungen zur Anschlussheilbehandlung nur auf einen Aufenthalt in einer Gemischten Anstalt, oder aber generell beziehen, bleibt für mich persönlich fragwürdig. Außerdem ist die Frist von 14 Tagen zu beachten.

Neben den allgemeinen Krankenhausleistungen in einem nach den Bedingungen anerkannten Krankenhaus, ist auch die Unterkunft im Zweibettzimmer erstattungsfähig. Allerdings ist zu beachten, dass in Krankenhäusern, die nicht dem Geltungsbereich der Bundespflegesatzverordnung, dem Krankenhausfinanzierungsgesetz bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegen, als allgemeine Krankenhausleistungen die Kosten in der preiswertesten Zimmerkategorie gelten. Kosten dieser Krankenhäuser werden nur soweit erstattet, wie sie die nach diesen Rechtsgrundlagen berechenbaren Entgelte um nicht mehr als 50 % überschreiten. Maßgeblich für die Berechnung ist der Landesbasisfallwert des Bundeslandes, in dem die Behandlung durchgeführt wird. Auf dem Markt der Privaten Krankenversicherung gibt es hierzu eine Reihe von anderen Versicherern, die in diesem Bereich bessere Leistungen vorsehen.

Behandlungskosten von Wahlärzten im Krankenhaus sind nach den Grundsätzen der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bis zu den dort jeweils festgelegten Höchstsätzen erstattungsfähig. In medizinisch begründeten Fällen sind Operationsleistungen einschließlich Anästhesieleistungen bis zum 5,0-fachen Satz erstattungsfähig. In diesen Fälle hat der Versicherte dem Versicherer eine den Grundsätzen der Gebührenordnung entsprechende Honorarvereinbarung vorzulegen.

Bei der Erstattung von Transportkosten unterscheidet der neue Tarif zwischen ambulanten und stationären Transporten. Hierbei finde ich gerade die Regelungen für ambulante Transporte interessant. 100% sind für den Transport zur ambulanten Notfallbehandlung im Kranken-, Unfall oder Rettungswagen sowie mit dem Rettungshubschrauber erstattungsfähig.

Erstattungsfähig sind zu 80 % die Kosten für Fahrten zur Dialysebehandlung, Chemotherapie oder Strahlentherapie. Erstattet werden nachgewiesene Fahrtkosten „in angemessener Höhe“, jedoch maximal bis zu einem Rechnungsbetrag von 30 EUR für Hin- und Rückfahrt insgesamt. Auf Grund der oftmals notwendigen regelmäßigen Fahrten, die eine Dialysebehandlung mit sich bringen kann, muss sich jeder fragen, ob diese Einschränkungen akzeptabel sind. Zudem gibt es auf dem Markt bessere Formulierungen. Beispielsweise fehlt im Tarif GesundheitCOMFORT die Erwähnung von Fahrtkosten bei einer ärztlich bescheinigten Gehunfähigkeit, die bei anderen Anbietern zum selbstverständlichen Leistungsumfang gehören.

Transportkosten zu einem stationären Krankenhausaufenthalt werden im Bedingungswerk separat behandelt. Hierzu heißt es unter in den Bedingungen:

„3.1 Bei einer medizinisch notwendigen Behandlung in einem nach den AVB/VT anerkannten Krankenhaus (mit Ausnahme von Kur-,
Sanatoriums-, Rehabilitations- sowie Anschlussheilbehandlungen; zu Anschlussheilbehandlungen siehe jedoch Ziffer I.4) sind erstattungsfähig zu 100 % die Kosten für (…)
d) den medizinisch notwendigen Hin- und Rücktransport oder die medizinisch notwendige Verlegung zum nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus im Kranken-, Unfall- oder Rettungswagen sowie mit dem Rettungshubschrauber,
(…)“

Kommen wir jetzt zu einem weiteren Punkt der ambulanten Heilbehandlung, den Heilmitteln.
Hierzu heißt es im Tarif GesundheitCOMFORT unter anderem:

„Erstattungsfähig sind zu 80 % die Kosten für (…)
c) Behandlungen durch Fachkräfte für physikalische Therapie, Ergotherapeuten, Logopäden, Podologen und medizinische Fußpfleger (gemäß PodG) nach dem tariflichen Heilmittelverzeichnis (siehe Anlage) bis zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 2.000 EUR im Kalenderjahr, darüber hinaus zu 100 %“

Gut finde ich, dass neben den Logo- und Ergotherpeuten auch Behandlungen durch Podologen genannt werden. Allerdings darf man hier keinesfalls das erwähnte Heilmittelverzeichnis, welches Eurohöchstgrenzen vorsieht, sowie die prozentuale Eigenbeteiligung außer acht lassen. Auch in den Allgemeinen Bedingungen finden sich Regelungen zum Thema Heilmittel, die beachtet werden müssen.

Die Versorgung mit Hilfsmitteln kann je nach Erkrankung sehr teuer werden. Der neue Tarif GesundheitCOMFORT hat einen sogenannten geschlossenen Hilfsmittelkatalog im Vertragswerk hinterlegt. Das heißt dort wird eine abgeschlossene Aufzählung von versicherten Hilfsmitteln beschrieben. Brillengläser, Brillenfassungen sowie Kontaktlinsen sind dort bis zu insgesamt € 400,- innerhalb von zwei Kalenderjahren erstattungsfähig.

Erstattungsfähig sind zu 100% die Kosten für jeweils eine Hörhilfe einschließlich Otoplastik je Ohr innerhalb von 5 Kalenderjahren. Hierbei sind je Hörhilfe einschließlich Otoplastik aber nur maximal € 1.500,- erstattungsfähig. Kosten für Prothesen, Epithesen sowie Kunstaugen sind zu 100% erstattungsfähig. In der weiteren Auflistung der Hilfsmittel wird nun eine Unterscheidung zwischen diversen Hilfsmitteln und deren Bezugsquelle vorgenommen. Dabei sind auch unterschiedliche hohe Erstattungen vorgesehen.

Zudem gibt es noch einige weitere Leistungspunkte die bei einer Beratung angesprochen werden sollten, wie z.B. Geltungsbereich, Auslandsschutz, künstliche Befruchtung, Leistungen für Krankenhausaufenthalte, versicherte Behandler, Inhalte der Krankentagegeld- und Pflegeergänzungsversicherung, versicherte Honorare für Ärzte, Vorsorgeuntersuchungen, Optionsrechte und so weiter…

Ob der Tarif zu Ihren passt, kann nur in einem individuellen Beratungsgespräch geklärt werden. Ein Gespräch mit einem Fachmann bietet spezielle Erläuterung und Auswertung der Leistungen, was natürlich vor einer Entscheidung, ob einer der neuen Tarifkombinationen Ihre Wünsche erfüllt, unbedingt zu empfehlen ist.

Weiterführende Informationen:

Mit Vorerkrankungen in die PKV? Wie finde ich ein gutes Angebot?

PKV Anfrage

Kriterienfragebogen zur PKV