Hilfsmittel

21.10.2009 Thomas Schösser

Unter Hilfsmittel fallen z.B. technische Mittel zur Linderung einer Krankheit (beispielsweise Krankenfahrstühle, Insulinpumpen) oder aber auch Prothesen, Körperersatzstücke, Stomaversorgungsartikel und so weiter. Blindenhunde fallen auch in den Bereich der Hilfsmittel.

Jeder Versicherer legt in seinem Bedingungswerk fest, welche Hilfsmittel, wie genau mitversichert sind. Viele Gesellschaften bieten lediglich Tarife mit einer abschließenden Aufzählung an. Das bedeutet , dass ein Hilfsmittel welches nicht auf der Liste steht, vom Versicherer nicht erstattet werden muss. Hierbei spricht man von einem „geschlossenen Hilfsmittelkatalog“.

Dagegen sind bei einem sogenannten „offenen Hilfsmittelkatalog“ erst einmal alle Hilfsmittel, medizinische Notwendigkeit vorausgesetzt, erstattungsfähig.

Natürlich gibt es auch hier für den Versicherer die Möglichkeit andere Eingrenzungen, wie z.B. Euro-Limitierungen, Anzahlbegrenzungen,  Reduzierung durch prozentuale Erstattungssätze usw.  in den Hilfsmittelkatalog einzuflechten.

Als bei den PKV-Interessenten sehr beliebte Hilfsmittel sind Kontaktlinsen und Brillen. Hierauf sollte meiner Meinung nach jedoch nicht das Hauptaugenmerk geworfen werden, da die Anschaffungskosten einer Sehhilfe auch für den Versicherten kalkulierbar und in der Regel auch selbst bezahlbar bleiben.

Mehr zu dem Thema Hilfsmittel finden Sie in meinem Blog.

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Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)

21.10.2009 Thomas Schösser

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze, auch Versicherungspflichtgrenze genannt, ist quasi eine Verdienstgrenze, welches von einem Arbeitnehmer überschritten werden muss, um den Systemwechsel von der gesetzlichen zur privaten Krankenversicherung vollziehen zu können.

Arbeitnehmer können von der GKV zur PKV wechseln, wenn deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG), umgangssprachlich auch Versicherungspflichtgrenze genannt, übersteigt. Wird die JAEG überschritten, endet die Versicherungspflicht des Arbeitnehmers in der gesetzlichen Krankenversicherung mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze ebenfalls übersteigt.

In der GKV versicherungspflichtige Arbeitnehmer, die Ihren Arbeitgeber wechseln, und auf Grund der neuen Beschäftigung ein Arbeitsentgelt oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgenze haben (vorausschauende Betrachtung), sind von Beginn dieser neuen Beschäftigung an in der GKV versicherungsfrei und können somit in eine PKV wechseln.

Arbeiter und Angestellte die erstmals eine Beschäftigung aufnehmen (Berufseinsteiger) können sich sofort zwischen freiwillger gesetzlicher oder privater Krankenversicherung entscheiden, wenn Ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitentgeltgrenze übersteigen wird.

Im Jahr 2024 wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 (6) SGB V voraussichtlich € 69.300,- jährlich, sprich im Monat € 5.775,- betragen.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 (6) SGB V wurde für das Jahr 2023 auf € 66.600,- festgesetzt. Umgerechnet auf den Monat ergeben sich somit € 5.550,-.

Für das Jahr 2022 war die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 (6) SGB V wie auch im Jahr davor auf € 64.350,- festgelegt worden.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr 2021 liegt bei € 64.350,- 

Für das Jahr 2020 liegt die Jahresarbeitsentgeltgrenze bei € 62.550,- 

Für das Jahr 2019 liegt die Jahresarbeitsentgeltgrenze bei € 60.750,- 

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr 2018 ist bei € 59.400 jährlich festgesetzt worden.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für das Jahr 2017 lag bei  € 57.600,- jährlich.

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für  2016 lag bei € 56.250,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2015 lag bei € 54.900,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2014 lag bei  € 53.550,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2013 lag bei € 52.200,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2012 lag bei € 50.850,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2011 lag bei € 49.500,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2010 lag bei € 49.950,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2009 lag bei € 48.600,- pro Jahr

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze für 2008 lag bei € 48.150,- pro Jahr

Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, gelten andere Grenzen (siehe auch § 6 (7) SGB V)  Für das Jahr 2010 lag diese besondere Versicherungspflichtgrenze bei € 45.000,- pro Jahr, welche für das Jahr 2011 auf € 44.550,- pro Jahr gesenkt wurde. Für das Jahr 2012 lag die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze bei € 45.900,- pro Jahr. Für das Jahr 2013 liegt die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze bei € 47.250,- pro Jahr.

Für das Jahr 2014  wurde die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze auf € 48.600,- jährlich festgelegt. Für das Jahr 2015 wurde die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze auf jährlich € 49.500,- festgeschrieben. Im Jahr 2016 liegt diese besondere JAEG bei € 50.850,- jährlich.

Die besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 (7) SGB V wird für das  Jahr 2024 voraussichtlich auf jährlich € 62.100 festgesetzt werden (noch nicht bestätigt).

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MBKK

21.10.2009 Thomas Schösser

Abkürzung für Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung. Hierbei handelt es sich um eine Vorlage / Empfehlung des PKV-Verbandes.

Viele Versicherer (nicht alle) verwenden zu Erstellung ihres Vertragswerkes eine Dreier-Kombination (MB/KK – Teil II – Tarif), bestehend aus den Musterbedingungen, welcher durch den zweiten Teil vom jeweiligen PKV-Unternehmen erweitert werden kann.

Das dann vom Versicherer erstellte Vertragswerk ist neben den Gesetzen wie z.B. dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB), dem Versicherungsvertragsgesetz, –aufsichtsgesetz (VVG/VAG) die Grundlage für den eigentlichen Tarif.

Einige Private Krankenversicherer sind dazu übergegangen nur noch zwei Bedingungsteile als Vertragsgrundlage zu verwenden (Allgemeiner Teil und Tarif). Auch hier müssen jedoch die gesetzlichen Vorgaben, wie z.B. die Inhalte des Versicherungsvertragsgesetzes berücksichtigt werden…

Die MB/KK 2009 (Stand 01. Januar 2009, sowie Stand Mai 2013) können Sie gerne im Downloadbereich einsehen.

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Ombudsmann (PKV-Ombudsmann)

21.10.2009 Thomas Schösser

Außergerichtliche Schlichtungsstelle in Bezug auf die private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann). Einen Link zum Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmannes finden Sie unter dem Menüpunkt Links.

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PKV

21.10.2009 Thomas Schösser

Abkürzung für private Krankenversicherung

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Risikozuschlag

22.11.2011 Thomas Schösser

Was ist ein Risikozuschlag?

Ein Risikozuschlag ist ein Beitragsaufschlag auf die normalerweise übliche bzw. kalkulierte Tarifprämie.

Wenn aus Sicht des Unternehmens eine „erhöhte Gefahr“ besteht, so kann der Versicherer im Zuge des Antragsverfahrens einen Risikozuschlag veranschlagen.  Bei privaten Krankenversicherungen und Berufsunfähigkeitsversicherungen kann aus Sicht des Versicherers ein „erhöhtes Risiko“ z.B. durch Erkrankungen bzw. Diagnosen bestehen.

Bei Antragsstellung bewerten die Versicherer das „Risiko“ des zu Versichernden. Die Bewertung und Einstufung des Risikos kann bei manchen Konstellationen völlig verschieden sein, da jeder Versicherer für sich separat die Beurteilung vornimmt. Deshalb kann es vorkommen, dass mehrere Versicherungsunternehmen bei den exakt gleichen Angaben über die Situation des zu Versichernden, zu unterschiedlichen Einschätzungen kommen können.

Wird eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt, so kann der Versicherer je nach Sachlage, unter Umständen sogar auch noch nach Vertragsabschluss einen Risikozuschlag verlangen.

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Substitutive Krankenversicherung

21.10.2009 Thomas Schösser

Eine Art der Krankenversicherung die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- und Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann.

Ein Beispiel für einen „teilweisen“ Ersatz wäre, wenn ein Krankheitskostenvollvertrag aufgrund diverser Vorerkrankungen den gesamten Zahnersatzbereich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen hätte. Trotz dieser erheblichen Einschränkung wäre der Begriff der substitutiven Krankenversicherung noch gegeben.

Typische Zusatzversicherungen als Ergänzung zur gesetzlichen Krankenversicherung wie beispielsweise eine stationäre, Zahn oder ambulante Ergänzungsdeckung zur GKV, sind demnach keine substitutive Krankenversicherung.

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Versicherungspflichtgrenze

21.10.2009 Thomas Schösser

Mit der Versicherungspflichtgrenze in der GKV ist eigentlich die sogenannte Jahresarbeitsentgeltgrenze gemeint. Ein Angestellter / eine Angestellte muss erst über diesen Betrag hinaus verdienen um einen Systemwechsel von der GKV zur PKV einleiten zu können; denn erst dann besteht für Angestellte i.d.R. eine Versicherungsfreiheit in der GKV.

Deshalb wird umgangssprachlich von der Versicherungspflichtgrenze gesprochen.

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Zahnstaffel

21.10.2009 Thomas Schösser

Fast alle Tarife sehen eine Euro-Limitierung im Bereich der Zahnleistungen in den ersten Versicherungsjahren vor. Ein Beispiel hierfür wäre eine Beschränkung der erstattungsfähigen Kosten in den ersten 6 Jahren auf € 10.000,-. Manche Bedingungen  sehen eine Einschränkung der Zahnstaffel z.B. nur für Zahnersatz-, Inlay-, Kieferorthopädie- aber nicht für Zahnbehandlungskosten vor. Hier gibt es die unterschiedlichsten Ausgestaltungsformen.

Achten Sie unter anderem darauf, ob die Begrenzungen der Zahnstaffel nach einem Unfallereignis wegfallen. Zudem ist eine generelle Erstattungslimitierung in Euroform auch nach Ablauf der Zahnstaffelfrist möglich (z.B. Maximale Erstattung für Zahnersatz € 2.000,- pro Jahr).

Der Grund für die Einführung dieser Begrenzungsregeln ist ein vom Versicherer gewollter Kostenschutz für den jeweiligen Tarif.

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