2016 Beitragsbemessungs-, Jahresarbeitsentgeltgrenze, Arbeitgeberzuschuss, Sozialversicherungsrechengrößen

13.01.2016 Thomas Schösser

Wie hoch ist die Beitragsbemessungsgrenze, die Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze), der Höchstbeitrag der GKV und maximale Arbeitgeberzuschuss zur Krankenversicherung im Jahr 2016? Hier kommen die Antworten auf diese Fragen.

Jedes Jahr werden die Rechengrößen der Sozialversicherung, welche insbesondere für das Versicherungs-, Beitrags-, und Leistungsrecht in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung von Bedeutung sind, vom Gesetzgeber nach einer festgelegten Methode neu berechnet und danach verabschiedet. Dabei spielt insbesondere die Veränderung der Bruttolöhne und -gehälter eine entscheidende Rolle im Berchnungsverfahren.

In diesem Blogbeitrag, gehe ich kurz auf einige dieser Größen ein,  welche ab dem 01.01.2016 gelten, und u.a. für die Beitragsberechnung der gesetzliche Kranken-, und Pflegeversicherung, und teilweise auch für die private Krankenversicherung von Bedeutung sind, wie z.B. die Versicherungspflichtgrenze, oder der maximale Arbeitgeberzuschuss für die Krankenversicherung mit Krankengeldanspruch…

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Auslandskrankenversicherung und PKV braucht man wirklich beides?

09.09.2015 Thomas Schösser

Fragen wie: benötigt man noch eine Auslandskrankenversicherung, wenn man doch schon privat krankenvollversichert ist? …oder… Braucht man in seiner PKV überhaupt einen weltweiten Krankenversicherungsschutz, wenn man eine Auslandskrankenversicherung hat?…wurden mir gerade in der Urlaubszeit vermehrt gestellt.

Gute Fragen, die man allerdings so einfach nicht beantworten kann.

Der Hauptgrund für das parallele Bestehen einer Auslandskrankenversicherung, und einer PKV besteht meist aus der Überlegung, dass bei einer Erkrankung im Urlaub die dadurch entstandenen Krankheitskosten nicht an den eventuellen Selbstbehalt (hinterlegte Selbstbeteiligung im Vertrag) des privaten Krankenvollversicherungstarifs angerechnet werden sollen.

Darüberhinaus kann eine Auslandskrankenversicherung gegebenenfalls eine eventuelle Beitragsrückerstattung unter gewissen Gegebenheiten schützen. Beispielsweise dann, wenn eine über die Auslandskrankenversicherung versicherte Leistung dort über diese abgerechnet werden kann, anstatt über den Privaten Kranken-Vollversicherungstarif.

Ob diese beiden Dinge möglich sind, hängt aber von einigen Faktoren ab, wie z.B. die Ausgestaltung / Leistungen der Tarife, Reisekonstellation, Ausgestaltung der Auslandsrechnung, Beitragsrückerstattungs- und Selbstbehaltsregelungen des PKV-Tarifs und so weiter.

Reißen wir einmal kurz das Thema Auslandsreisen an…

Die meisten klassischen Auslandskrankenversicherungen sind für Reisen ins Ausland konzipiert worden. Man möchte es kaum glauben, aber selbst bei den Versicherungstarifen der Auslandskrankenversicherungen gibt es große Unterschiede. So z.B.:

  • Welche Art von Reisen sind genau versichert (nur Urlaub, Reisen aller Art, Geschäftsreisen)?
  • Bis zu welcher Dauer sind diese Reisen versichert?
  • Wie lange besteht die Auslandskrankenversicherung / gibt es ein maximales Alter?
  • Welche Krankheitskosten sind wie genau versichert?
  • Ist ein Rücktransport erstattungsfähig, und wenn ja, unter welchen Voraussetzungen sind Kosten für einen Rücktransport nach Deutschland mitversichert?…um ein paar Leistungsbereiche beispielhaft zu nennen.

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PKV und Einbettzimmer für Beamte; steht zwar drauf ist aber nicht immer voll drin

02.07.2014 Thomas Schösser

Gehören Sie auch zu denjenigen Beamten mit Beihilfeanspruch, die unbedingt Kosten für Einbettzimmer im Krankenhaus für sich in der Privaten Krankenversicherung (PKV) versichert haben wollen? Dann sollten Sie den folgenden Artikel lesen.

Generell ist der Gedanke an eine Einbettzimmerversorgung im Krankenhaus kein seltener Gedanke, wünschen sich doch immer mehr Menschen bei einer (leider) notwendigen Behandlung im Krankenhaus ihre Ruhe und Abgeschiedenheit ohne störenden Zimmergenossen oder dessen Besuch. Nicht selten trägt eine ruhige Umgebung zu einer schnelleren Genesung bei.

Nun gibt es heute tatsächlich viele PKV-Anbieter, die Tarife für ein Einbettzimmer bei stationärer Unterbringung im Krankenhaus für Beihilfeberechtigte anbieten. Doch heißt das nicht gleichzeitig pauschal, dass immer alle Kosten zu 100%  hierfür versichert sind!

 

Warum denn das? Wenn Einbettzimmer drauf steht bekommt man doch auch Einbettzimmer, oder nicht?

 

Die meisten Privaten Krankenversicherung bieten in der Tat Beihilfetarife, welche die Differenzkosten für den Einbettzimmerzuschlag komplett, zu 100% übernehmen, sei es über den Haupttarif, über einen speziellen Tarif für den Einbettzimmerzuschlag, oder über die Kombination aus Haupttarif und Beihilfeergänzungstarif. Die Anbieter privater Krankenversicherungen für Beamte bieten hier verschiedene Lösungswege an.

Dennoch gibt es ein paar Versicherer, die bei gewissen Konstellationen hierfür keine perfekte Lösung anbieten. Die Problematik besteht am Wesen der Beihilferestkostenversicherung, also am Prinzip Beihilfe und der dazugehörigen PKV.

Die Beihilfe übernimmt nur einen Teil bestimmter Krankheitskosten in Form von prozentualen Sätzen. Die Höhe dieser %-Sätze sind unter anderem abhängig vom Dienstherrn (z.B. Bundes- oder Landesbeihilfe) und den familiären Verhältnissen.

Vereinfacht ausgedrückt schließt dann ein Beihilfeberechtigter eine PKV ab, welche den fehlenden prozentualen Anteil versichert, welchen er von der Beihilfe nicht erhält. Bekommt er beispielsweise 50% Beihilfe, so bietet der jeweilige Versicherer dann spezielle Beihilfe-Tarife an, welche die restlichen 50% der Krankheitskosten absichern. So ist zumindest die Grundidee.

Die Leistungen einer PKV sind mitunter in einem privatrechtlichen Vertrag geregelt; Leistungen der Beihilfe sind dagegen in Gesetzen / Verordnungen definiert. Zwei grundsätzlich verschiedene Grundlagen. Nicht jede PKV bietet die gleichen Leistungen, vielmehr gibt es sogar riesige Unterschiede im Leistungskatalog, welche sich oft nur durch genaues lesen der Vertragsbedingungen (also dem Kleingedruckten) finden. Aber auch die Beihilfe sieht in einigen Bereichen Einschränkungen, Selbstbeteiligungen oder gar keine Leistungen vor. Zusätzlich können Beihilfeverordngungen zukünftig auch geändert werden, sprich das Leistungsniveau zukünftig auch durch Änderung der gesetzlichen Grundlagen abgesenkt werden.

Die Problematik der möglichen Leistungsunterschiede zwischen Beihilfeverordnung und dem Privaten Krankenversicherungsvertrag habe ich bereits in meinem Blogbeitrag über Beihilfeergänzungstarife näher ausgeführt.

 

Wahlleistungen für Zwei- und Einbettzimmer keine Selbstverständlichkeit

 

Beihilfeverordnungen unterscheiden sich inhaltlich sehr voneinander. Je nachdem in welchem Bundesland man beihilfeberechtigt ist, gewährt der jeweilige Dienstherr u.U. eine Kostenerstattung für die gesondert berechnete Unterkunft im Zweibettzimmer. In manchen Bundesländern, wie beispielsweise zur Zeit in Niedersachsen (Stand 18.06.2014), gibt es das überhaupt nicht, und der Versicherungsnehmer müsste dann, wenn eine Zweibettzimmer- oder Einbettzimmerversorgung gewünscht wird für den Wahlleistungsbereich eine 100%-Absicherung organisieren. Manche Versicherer bieten für diese Konstellation auch entsprechende Tarife an.

Viele Länder sehen zur Zeit in den Beihilfeverordngungen allerdings eine anteilige Zweibettzimmerversorgung vor. Eine Übernahme des Einbettzimmerzuschlags im Krankenhaus beziehungsweise der Differenz zwischen Zwei- und Einbettzimmer steht allerdings wieder auf einem ganz anderen Zettel.

Deshalb muss an die Private Krankenversicherung immer folgende Fragen gestellt werden:

  1. Bis zu welcher Höhe genau und im welchem Umfang sind Einbettzimmerzuschläge versichert? Können die Beihilfelücken komplett geschlossen werden?
  2. Durch welche Tarifkonstellation wird dies erfüllt (versichert durch Haupttarif, Beihilfegergänzungstarif oder aus Kombination mehrerer Tarife)?

…denn wie schon gesagt bieten einige Versicherer keine 100%-Absicherung für die Kosten eines Einbettzimmers ab!

Ein Beispiel hierfür möchte ich anhand der Tarifkonstellation „uni-ST1/50“ der Universa Krankenversicherung a.G. Geben. Die Ziffer 1 im Tarifkürzel steht für den sogenannten Einbettzimmertarif.

Im entsprechenden Higlightblatt (quasi Werbeprospekt) der Universa Krankenversicherung a.G. Steht u.a., Zitat (Quelle Druckstück-Nr: 075-202 12.2013):

„Unser Angebot für Beihilfeberechtigte
(…)
Die Leistungen gemäß der versicherten Tarifstufe im Kurzüberblick
(…)
Im Krankenhaus auf Wunsch auch Ein-/Zweibettzimmer mit Chefarztbehandlung versicherbar (…)“
Zitat Ende.

Natürlich folgt noch am Ende der Hinweis, dass die genauen Vertragsinhalte sich aus den geltenden Vertragsbedingungen ergeben. Logisch, doch was steht dort drin?

Nun sinngemäß, dass die Höhe der Leistungen sich nach der gewählten Tarifstufe und dem gewählten %-Satz richtet. In dem Beispiel von oben also 50% und nicht 100%. Vielleicht bietet ja aber der Beihilfeergänzungstarif Abhilfe? Leider Fehlanzeige. Für Einbettzimmerzuschläge oder Wahlleistungen im Krankenhaus sieht der Beihilfeergänzungstarif der Universa leider keine Leistungen vor.

In dieser Sache habe ich die Universa Krankenversicherung a.G. angeschrieben und gebeten den Sachverhalt zu klären. Hierzu ein Auszug aus dem Emailverkehr:

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Finanztest 05 / 2014 bewertet Private Krankenversicherungen (PKV) Kommentar und Kritik zum Test

20.04.2014 Thomas Schösser

Die Stiftung Warentest hat in ihrer Zeitschrift „Finanztest“ (Ausgabe Mai 2014) laut eigenen Angaben 107 Tarife Private Krankenversicherungen (PKV) miteinander verglichen und bewertet. Ein Vergleich Privater Krankenversicherungstarife von Finanztest, davon erhoffen sich viele Verbraucher bestimmt eine unabhängige, objektive, neutrale und korrekte Expertise…

Bereits letztes Jahr, nahm sich Stiftung Wartentest in der Finanztestausgabe 07/2013 dem Thema Berufsunfähigkeitsversicherung an. Das aus vielen Seiten negative Echo aus der  Fachwelt und Presse war denke ich für die Stiftung Warentest nicht zu übersehen, schaltete sich damals sogar der Chefredakteur Tenhagen in eine Diskussion über den Inhalt des damaligen Vergleichs im sozialen Netzwerk Facebook mitein. Somit war ich mehr als gespannt, wie der neue PKV-Test von Finanztest nun inhaltlich aufbereitet sein würde…Link zu Finanztest über Private Krankenversicherungen

Warum der aktuelle PKV-Artikel der Finanztest aus meiner Sicht dem Verbraucher keinen Mehrwert bietet, ja an einigen Stellen sogar inhaltlich falsch ist, werde ich hier nun in meinem Blog ausführen. Allerdings werde ich aus zeitlichen Gründen leider nicht alle, sondern nur ein paar wenige, aus meiner Sicht kritische Stellen des Artikels herausgreifen und kommentieren…

Einige werden sich fragen, warum es mir ein Anliegen ist, Kritik zu äußern. Nun viele Verbraucher, welche sich mit dem Thema PKV beschäftigen und vor einer Abschlussentscheidung stehen, verwenden das Urteil und die Bewertungen von Finanztest. Sei es nur, um sich einen ersten Eindruck zu verschaffen oder sogar um ein paar, ich nenne es mal „Finanztestempfehlungen“, für den ein oder anderen Tarif zu erhalten. Die Stiftung genießt einen guten Ruf, wird von einigen als unabhängiges Auge des Verbrauchers gesehen. Doch wer testet eigentlich die Richtigkeit des Testverfahrens und der Ergebnisse? Irgendwie scheint es hier nicht viele zu geben…

 

Was genau ist denn eigentlich bei einer PKV wichtig?

 

Hier liegt das Problem. Jeder Mensch hat andere Wünsche, Ziele und Vorstellungen an einen privaten Krankenversicherungsvertrag, sei es zum Leistungskatalog, den Kennzahlen des Versicherers oder anderen Dingen. Hinzu kommen noch individuelle Situationen, wie z.B. der Risikobeurteilung des Versicherers wegen diverser Vorerkrankungen, berufliche oder familiäre Gegebenheiten und so weiter…Genau aus diesem Grund kann ein allgemeiner Test niemals eine individuelle Beratung ersetzen, welche im Fall einer Tarif- und Versichererwahl zum Thema PKV dringend notwendig ist.

 

Einige der sogenannten „Mindestanforderungen“ im Finanztest 05/2014

 

Finanztest legte Mindestanforderungen an die Leistungen der Tarife fest. Hierzu schreibt Finanztest  auf Seite 69 unter anderem Zitat:

„(…) Wir haben in unserem Test einen umfassenden Qualitätsstandard (…) definiert. Nur Tarife, die diese Anforderungen erfüllen, haben wir in unseren Vergleich aufgenommen. (…)“ Zitat Ende.

Ich kann persönlich nicht verstehen, warum die sogenannten Mindestanforderungen von Finanztest in so geringem Umfang und für meinen Geschmack zudem mit viel zu wenig Detailtiefe definiert wurden. Hinzu kommt noch, dass einige Tarife im Vergleich vorkommen, welche die von Finanztest festgelegten Mindestanforderungen eben nicht in jedem Fall erfüllen!

Hier ein paar Beispiele aus diesen  Mindestanforderungen (siehe Heft Seite 69) inklusive meinem Kommentar

 

Arzt- und Zahnarzthonorare bis zum Höchstsatz der jeweiligen Gebührenordnungen (3,5-facher Satz)

 

Kommentar: Ist ein Mensch schwer krank, sei es z.B. durch Krebs oder Herzinfarkt, so möchte er natürlich schnell wieder gesund werden. Unter Umständen gibt es spezialisierte Ärzte, von welchen sich der Betroffene eine bessere Behandlung und Genesung erhofft. Nur verlangen manche Ärzte in Deutschland eben mehr als den Höchstsatz der GOÄ / GOZ.

Der Wunsch nach einer freien Arztwahl kann also je nach Einzelfall auch gleichzeitig die Frage nach der versicherten Honorarhöhe über den GOÄ-Höchstsatz beinhalten, so zumindest meine Meinung.

Übrigens scheint mir im Test das Thema Versicherungsschutz im Ausland (sprich weder die grundsätzlichen Voraussetzungen zur Aufrechterhaltung des Vertrags an sich, noch die Regelungen zu den versicherten Honoraren im Ausland) nicht bewertet worden zu sein.

 

Krankentransportkosten zum nächstgelegenen Krankenhaus bis 100 Kilometer Entfernung

 

Kommentar: Es gibt wirklich sehr viele PKV-Tarife, die keine Kilometerbegrenzung im Vertrag hinterlegt haben. Was soll der Kunde eigentlich machen, wenn das nächste Krankenhaus 120 Kilometer weit weg ist? Ebenso frage ich mich, in wieweit die Formulierungen zum Bereich der Transportkosten wirklich analysiert wurden? Auch hier bietet der Markt eine Vielzahl an weiteren Differenzierungen. Was ist beispielsweise mit dem Bereich der ambulanten Transportkosten, sprich z.B. Fahrten für Dialysebehandlungen oder für ambulante Strahlentherapien?

 

Ambulante Psychotherapie sowohl durch Ärzte als auch durch psychologische Psychotherapeuten zu 70% für 50 Sitzungen im Jahr

 

Kommentar: Ob eine prozentuale Eigenbeteiligung im Bereich der ambulanten Psychotherapie für einen Kunden auch immer „gut“ ist, ist natürlich wieder Ansichtssache. Finanztest schreibt aber im Artikel selbst, dass sie die Kostenerstattung für Psychotherapie als wichtigen Leistungsbereich ansehen.

Jedoch scheint es so, als ob Finanztest die bei einigen Tarifen vertraglich hinterlegte Notwendigkeit der schriftlichen Leistungszusage vor Beginn der Psychotherapie nicht in die Bewertung einfließen hat lassen.

Hierzu 2 Beispiele aus Versicherungsbedingungen (auszugsweise) von Tarifen, die im Ergebnis von Finanztest aufgelistet sind.

Beispiel 1: Auszug aus einem ausgewählten Bedingungsteil eines am Vergleich beteiligten Tarifs, Zitat:

„(…) Leistungen (…) bei psychotherapeutischer Behandlung bis zu 50 Sitzungen je Kalenderjahr; ab der 31. Sitzung innerhalb eines Kalenderjahres ist eine vorherige Leistungszusage (…) erforderlich, (…)“ Zitat Ende.

oder ein weiteres Beispiel einer Bedingungsformulierung eines anderen im Vergleich vorkommenden Tarifs (Auszug aus dem Bedingungswerk) Zitat:

„(…) Psychotherapie
(…) Psychotherapeutische Behandlungen im Rahmen der jeweils gültigen GOÄ bzw. GOP durch einen niedergelassenen ärztlichen Psychotherapeuten, einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie, Psychoanalyse bzw. Verhaltenstherapie sowie einen im Arztregister eingetragenen, in eigener Praxis tätigen, psychologischen Psychotherapeuten bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Erstattungsfähig sind ohne vorherige schriftliche Zusage des Versicherers Aufwendungen für bis zu fünf Sitzungen je Versicherungsfall zu 80%. Die Erstattung ist nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers
bis zur 30. Sitzung auf 80 %,
ab der 31. Sitzung auf 60 %,
ab der 61. Sitzung auf 40 %
der erstattungsfähigen Aufwendungen begrenzt.

Nicht erstattungsfähig sind Maßnahmen, die ausschließlich zur beruflichen Anpassung oder zur Berufsförderung bestimmt sind, Erziehungsberatung, Eheberatung, körperbezogene Therapieverfahren, darstellende Gestaltungstherapie sowie heilpädagogische oder ähnliche Maßnahmen.“ Zitat Ende.

 

Bei keinem dieser beiden Beispiele wird in den Bedingungen beschrieben, unter welchen Voraussetzungen die Leistungszusage vom Versicherer erteilt wird. Mutmaßlich geht man bei Finanztest davon aus, dass die Versicherer immer eine Leistungszusage erteilen? Ich weiß es nicht…Klar können auch Versicherer, die keine solche oder ähnliche vorherige schriftliche Leistungszusage im Bedingungswerk einfordern, die medizinische Notwendigkeit vor Behandlungsbeginn überprüfen, doch besteht meines Erachtens hier durchaus ein Unterschied in den getesteten Tarifen.

Interessant finde ich nur, dass im Finanztestartikel sogar auf Seite 66 darauf hingewiesen wird, dass es Private Krankenversicherungstarife gibt, die zum Teil nur nach schriftlicher Genehmigung des Versicherers eine Erstattung vornehmen.

…und wie war das überhaupt gleich noch einmal mit den 70 Prozent Erstattung (Mindestanforderung Finanztest)? Nebenbei bemerkt wird im zweiten obigen Beispiel vom „Versicherungsfall“ gesprochen und nicht vom „Kalenderjahr„.

Alleine hier sieht man schon wie unterschiedlich die Formulierungen eines Vertragswerks, und damit auch der Umfang der Leistungen, ausgestaltet sein können.
Stationäre Psychotherapie für 30 Behandlungstage im Jahr

 

Kommentar: Die allermeisten (aber natürlich nicht alle) Tarife des PKV-Marktes sehen sowieso keine generelle Begrenzung der Behandlungstage bei stationärer Psychotherapie vor. Warum dieses also ein „Mindestkriterium“ sein soll, erschließt sich mir nicht. Man hätte ja z.B. auch sagen können, dass keine Behandlungstagsbegrenzung bei stationärer Psychotherapie hinterlegt sein darf. Aber Jeder kann das natürlich anders sehen…

Es gibt durchaus psychische Erkrankungen bei denen 30 Behandlungstage pro Jahr bei weitem nicht ausreichen. Ist eine längere Verweildauer notwendig, so stellt sich dann quasi die Frage, in Behandlung bleiben und dann die Kosten aus eigener Tasche bezahlen oder die Behandlung abbrechen, sofern das dann überhaupt geht…

Übrigens hat einer der beiden von Finanztest mit „sehr gut“ benoteten Beihilfetarife für Beamte im Bereich der stationären Psychotherapie u.a. folgenden Satz im Bedingungswerk hinterlegt, Zitat:

„Stationäre Psychotherapie
Bei einer stationären Psychotherapie beträgt die Höchstleistungsdauer 20 Tage pro Kalenderjahr, für darüber hinausgehende Leistungen muss der Versicherer vorher schriftlich zustimmen. (…)“ Zitat Ende.

 

 

Heilmittel zu 75 % für physikalische Therapie und Logopädie

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Kann ein Kunde einer PKV beim Versicherer anfragen ob eine teuere Behandlung bezahlt wird?

06.02.2014 Thomas Schösser

Eine oft gestellte Frage an mich beim Thema Private Krankenversicherung lautet „Kann ich denn den Versicherer vor einer teuren Behandlung, wie z.B. einem geplanten Krankenhausaufenthalt fragen, ob er auch die Kosten dafür übernimmt?“

Der Gesetzgeber hat im Jahr 2013 das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sozusagen aktualisiert, und unter dem Kapitel 8 Krankenversicherung im Paragraph 192 extra hierfür einen neuen Absatz aufgenommen.

Auszug aus dem VVG (Stand 03.02.2014) Zitat:

㤠192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers
(…)
(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.“ Zitat Ende.

Ich finde diese gesetzlich eingerichtete Möglichkeit gut, denn vor dieser Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes war dies keine Selbstverständlichkeit.

Meiner Meinung nach sollte man auch von diesem Recht Gebrauch machen, und den Versicherer insbesondere bei preisintensiven, planbaren Behandlungen, sowie medizinischen Versorgungen vorab mit ins Boot nehmen, und versuchen vor Beginn der Behandlung eine umfassende Auskunft über den Leistungsrahmen des Versicherers zu erhalten.

Viele Fragen jetzt vielleicht, ob das überhaupt notwendig ist, schließlich gibt es ja auch Versicherungsbedingungen, welche beschreiben was wie genau mitversichert ist, oder?

Nun vom Prinzip her ist das natürlich korrekt. Auf dem Markt der Privaten Krankenversicherungen gibt es eine große Auswahl an Tarifen mit, in vielen Bereichen, extrem unterschiedlichem Versicherungsumfang, wie ich bereits in meinem Blog über Leistungsmerkmale einer PKV ausgeführt habe. Darunter findet man natürlich auch einige vergleichsweise leistungsstarke Tarife. Nichts desto trotz gibt es Konstellationen, in welche der Versicherer trotz umfangreicher Vertragsleistungen durchaus eine Kostenerstattung verweigern kann.

Beispielsweise beim Thema der sogenannten „medizinischen Notwendigkeit“. Um dies zu verdeutlichen, zitiere ich wieder auszugsweise aus dem § 192 VVG (Stand 03.02.2014):

㤠192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers

(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…)  zu erstatten.“

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PKV für Beamte für was ist eigentlich ein Beihilfeergänzungstarif gut und was leistet ein solcher?

28.10.2013 Thomas Schösser

Die Beihilfe ist die Erstattung bestimmter Gesundheitskosten für beihilfeberechtigte Personen durch den Dienstherrn. Diese Versorgung übernimmt jedoch nur einen Teil der Krankheitskosten in Form von prozentualen Sätzen, die sich vor allem nach den Dienstherrn (z.B. Bundes- oder Landesbeihilfe) und den familiären Verhältnissen richten.

Möchte ein Beihilfeberechtigter sich privat krankenversichern, so muss er einfach ausgedrückt, nur den fehlenden prozentualen Anteil versichern, welchen er von der Beihilfe nicht erhält. Dafür bieten viele Versicherer spezielle Beihilfetarife, die oft auch Restkostenversicherung oder Beamtentarife genannt werden.

Hier ein exemplarisches Beispiel, mit einem Beihilfeanspruch von 50%. Die grundsätzliche Idee der Beihilfekonformen PKV ist, dass mit dem PKV-Vertrag und der Beihilfe, zusammen insgesamt 100% der Krankheitskosten abgesichert werden…in der Praxis funktioniert das aber nicht immer so ohne weiteres, wie ich in diesem Artikel gleich noch beschreiben werde.

 beihilfeergaenzung_optimalfall_pkv

Die Beihilfe und Private Krankenversicherung müssen nicht zwangsläufig den gleichen Leistungsumfang haben…im Gegenteil, es gibt sehr viele Bereiche in denen eine Abweichung von Erstattungen stattfinden kann…

Welche Krankheitskosten wie genau seitens der Beihilfe erstattet werden, und welche nicht ist unter anderem in der entsprechenden gesetzlichen Verordnung geregelt. Doch die Beihilfe leistet eben nicht alles, sondern hat heute schon an der ein oder anderen Stelle Eingrenzungen oder Leistungslücken. In der Zukunft können diese Beihilfeverordnungen zusätzlich auch noch verändert werden, somit sind weitere Kürzungen im Leistungskatalog der Beihilfe denkbar.

Eine private Krankenversicherung ist ein privatrechtlicher Vertrag, dessen vertraglicher Leistungsumfang nicht einfach seitens der Versicherung gekürzt werden kann. Allerdings bezahlt auch eine PKV nicht einfach so „alles“, sondern jeder Tarif sieht im sogenannten „Kleingedruckten“, also dem Bedingungswerk, an der ein oder anderen Stelle Einschränkungen, oder für manche Punkte überhaupt keine Erstattungen vor.

Also zwei völlig verschiedene Grundlagen (u.a. PKV-Vertrag und Beihilfeverordnung). Im Idealfall ergibt die Erstattung der Beihilfe und des PKV-Vertrags dann zusammen dass, was an Krankheitskosten insgesamt entstanden ist…leider funktioniert das aber nicht immer so glatt.

Die oftmals suggerierte 100%-Absicherung von Krankheitskosten ist bei manchen Konstellationen eben nicht gegeben, so dass für den privat versicherten Beamten Kosten verbleiben können, die er gegebenenfalls aus eigener Tasche bezahlen muss.

 

Wie kann das passieren?

Die Leistung eines PKV-Vertrags und der entsprechenden Beihilfe differieren, wie bereits erwähnt, oftmals voneinander.

Es ist nicht generell davon auszugehen, dass vertragliche Leistungen einer Privaten Krankenversicherung auch von der Beihilfestelle in der gleich Höhe, oder überhaupt übernommen werden. Das gleiche gilt auch in umgekehrter Konsequenz, so dass es Fälle geben kann, in denen die Beihilfestelle Krankheitskosten erstattet, die PKV aber nicht, da diese oder jene Kosten eben im Vertrag nur teilweise oder gar nicht versichert sind.

Leider sind die Beihilfeverordnungen von Bundesland zu Bundesland in manchen Teilen sehr unterschiedlich. Deshalb kann es vorkommen, dass manch ein Versicherer für einige Bundesländer separate auf die jeweilige Beihilfeverordnung abgestimmte Tarife anbieten, was einen Vergleich manchmal zusätzlich erschwert.

Gleichzeitig sind die Inhalte der am Markt erhältlichen Privaten Krankenversicherungstarife alles andere als identisch. Das Gegenteil ist der Fall. Für viele Kunden (beliebte) Leistungsbereiche wie z.B.

Zahnersatz, -behandlung, Kieferothopädie
Brillen, Kontaktlinsen
Heilpraktiker
Massagen
Beitragsrückerstattung
Kuren
…sind gerade einmal die oberste Spitze des Eisbergs, denn viele markante Unterschiede im Leistungskatalog sind für einen Laien auf den ersten Blick nicht gleich immer erkennbar.

Einige Beispiele hierzu finden Sie in meiner Blogserie über wichtige Leistungsunterschiede in der Privaten Krankenversicherung. Gerade deshalb geht mein Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenvollversicherung eben auch auf (leider) oft von Kunden übersehene Details wie z.B. Rehamaßnamen, Anschlussheilbehandlungen, Hilfsmittel, Heilmittel, Arzthonorare, Umtauschoptionen und so weiter ein.

Nun heißt das aber doch, dass es neben den vielen PKV-Tarifen mit unterschiedlichsten Leistungskatalogen, dann zusätzlich auch noch Lücken in der Erstattung der Beihilfeverordnung geben kann.

 

Wie kann man Erstattungslücken der Beihilfe absichern?

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Welche Private Krankenversicherung (PKV) ist für Angestellte gut / ratsam / die Beste?

11.10.2013 Thomas Schösser

Gerade zum Jahreswechsel gibt es viele Arbeitnehmer, die auf Grund Ihrer Einkommenssituation zum allerersten mal die Möglichkeit haben eine Private Krankenvollversicherung (PKV) abzuschließen. Doch welche Private Krankenversicherung ist denn jetzt die beste Wahl für Angestellte?

Auf den ersten Blick eine einfache Frage, auf die ich in diesem Blogartikel gleich noch eingehe…soviel sei aber schon mal verraten; eine einfache pauschale Antwort gibt es darauf nicht…

Detaillierte Informationen wann genau Arbeitnehmer, von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu einer Privaten Krankenversicherung (PKV) wechseln können, finden Sie unter dem Infopunkt Wechsel zur PKV

Angestellte, die sich wegen Überschreitens der Versicherungspflichtgrenze (Jahresarbeitsentgeltgrenze), die oft auch mit der Beitragsbemessungsgrenze der GKV verwechselt wird, erstmalig ab dem 01.01.2014 privat versichern möchten, sollten sich vor einem Abschluss einer PKV sorgfältig informieren, denn…

„DIE einzig richtige PKV“ für Angestellte …

…gibt es meines Erachtens nicht. Jedoch eine (vielleicht sogar mehrerer) auf die persönlichen Anforderungen und Situation des Kunden „passende“ Private Krankenversicherung kann es durchaus geben.

Wieso gibt es m.E. Keine generelle Empfehlung für einen PKV-Tarif?

Einfach gesagt hat jeder Mensch hat andere Vorstellungen und Wünsche. Das geht schon bei den versicherten Leistungen wie z.B. für Zahnersatz, den Hilfsmittelkatalogen oder der versicherten Höhe von Arzthonoraren los. Was wie genau versichert ist, und welche Krankheitskosten nicht vom Versicherer erstattet werden, ist neben den gesetzlichen Regelungen vor allem im Vertragswerk, also den sogenannten Bedingungen niedergeschrieben.

Der eine Kunde möchte einen vollumfänglichen Schutz, und möglichst alle Bereiche gut versichert wissen. Ein anderer Kunde möchte vielleicht genau solch einen Versicherungsschutz in seinem Tarif nicht haben, und wünscht beispielsweise bewusst eine %-Selbstbeteiligung für Heilmittelkosten…jeder verfolgt hier eben eine andere Philosophie…

Somit hat jeder Einzelne sein eigenes individuelles Anforderungsprofil an eine PKV. Um die Wünsche meiner Kunden besser kennenzulernen, habe ich einen eigenen Kriterienfragebogen entwickelt, welcher Ihnen im Downloadbereich gratis zur Verfügung steht. Dieser Fragebogen dient auch gewissermaßen als „roter Faden“, um wichtige Details im Bereich des Leistungskatalogs zu beleuchten.

 

Vielen ist allerdings nicht bewusst, wie grundsätzlich verschieden die vertraglich garantierten Leistungen eines Privaten Krankenversicherungsvertrags sein können.

 

Weit über 100 einzelne Leistungspunkte aus unterschiedlichsten Bereichen können zur Auswahl und Selektion einer PKV herangezogen werden, wie ich u.a. auch in meiner Blogserie über wichtige Auswahlkriterien bzw. Leistungsunterschiede in der PKV bereits geschrieben habe und gerne als Lektüre empfehle.

Meines Erachtens ist es daher für einen Interessenten einer PKV durchaus wichtig zu erfahren, welche Leistungen man auf dem Markt der Privaten Krankenversicherung zu den verschiedensten Bereichen, wie z.B. für Transportkosten, Auslandsdeckung, Heilmittel, Hilfsmittel, Arzneimittel, Anschlussheilbehandlung /Reha und so weiter kaufen kann…und wie sich die unterschiedlichsten Vertragsinhalte finanziell auf den Kunden im Krankheitsfall auswirken könnten.

 

Doch das ist schon der zweite Schritt
Als aller erstes sollte man nämlich zunächst die Vor- und Nachteile der beiden unterschiedlichen Systeme, GKV und PKV kennenlernen. Ohne dieses Wissen macht es meiner Meinung wenig Sinn, Beiträge und Leistungen miteinander zu vergleichen, denn diese grundlegenden Informationen stellen das Fundament eines folgenden Auswahlverfahrens einer Privaten Krankenversicherung dar.

Auf einige, aus meiner Sicht, wichtige Systemunterschiede zwischen GKV und PKV bin ich bereits in meinem Ebook zur Privaten Krankenvollversicherung eingegangen. Dieses habe ich ebenfalls gratis im Downloadbereich zur Verfügung gestellt, um Kunden die Möglichkeit zu geben, sich vor einem ersten Beratungsgespräch über einige grundlegende Dinge zu informieren.

 pkv_auswahlverfahren

Günstige PKV Angebote weit unterhalb des GKV-Höchstbeitrags – Kann man mit der PKV denn Geld sparen?

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Beitragsbemessungsgrenze und Jahresarbeitsentgeltgrenze in der GKV, maximaler Arbeitgeberzuschuss zur PKV für das Jahr 2014 (voraussichtliche Werte)

04.10.2013 Thomas Schösser

Jedes Jahr aufs neue werden die sogenannten Sozialversicherungsrechengrößen im Referentenentwurf vor der Verabschiedung und Zustimmung des Bundesrats vorgestellt. Darunter sind auch die voraussichtlichen Zahlen für die allgemeine und besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) enthalten. Gerade für Arbeitnehmer die zum 01.01.2014 in eine Private Krankenvollversicherung (PKV) wechseln wollen, spielen diese zahlen eine wichtige Rolle.

Die maßgebenden Rechengrößen der Sozialversicherung (u.a. Bezugsgröße in der Sozialversicherung, Jahresarbeitsentgeltgrenzen in der Krankenversicherung) werden jährlich anhand der Entwicklung der Bruttolöhne und -gehälter neu festgelegt. Allerdings sind diese Zahlen (Stand heute) noch vorläufig, da noch diverse gesetzliche Verabschiedungen notwendig sind.

Warum ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeitnehmer, die zum 01.01.2014 in eine PKV wechseln wollen von Bedeutung?

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Option für nachträglichen Abschluss einer Krankentagegeldversicherung in der PKV – Wichtig doch fast Keiner denkt dran

31.01.2013 Thomas Schösser

Was ist überhaupt eine Krankentagegeldversicherung?

Vereinfacht ausgedrückt bietet eine Krankentagegeldversicherung Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall wenn durch Krankheiten oder Unfällen eine Arbeitsunfähigkeit entsteht. Im Endeffekt also eine Absicherung des Einkommens bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit; gerade für privat Krankenvollversichete Angestellte und Selbständige aus meiner Sicht eine unbedingt notwendige Versicherung.

Somit ist es eigentlich für die meisten Angestellten und Selbständigen PKV-Kunden logisch auch gleichzeitig neben der PKV eine Krankentagegeldversicherung abzuschließen.

Bei einer Krankentagegeldversicherung wird eine sogenannte Karenzzeit (Zeit in der nicht geleistet wird) und ein versicherter Tagessatz vereinbart. Zum Beispiel Krankentagegeld ab dem 43.Tag einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit (z.B. für die Zeit nach Ende der Lohnfortzahlung) in Höhe von beispielsweise 180,- Euro pro Tag…

Die Höhe des versicherten Tagessatzes und der Karenzzeit, muss je nach Anbieter beziehungsweise Tarif, und je nach beruflichen Status, der Höhe des Einkommens etc. für jeden zu Versicherten individuell und bedarfsgerecht vereinbart werden.

Was macht aber jetzt beispielsweise ein Beamter, dessen beruflicher Werdegang ihn in eine Freiberuflichkeit oder in ein Angestelltenverhältnis mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze der GKV führt, und kein Weg zurück in eine gesetzliche Krankenversicherung kurzfristig möglich ist, beziehungsweise evtl. nur eine Doppelversicherung möglich wäre?

Viele denken jetzt wahrscheinlich, dass das kein Problem sei. Dann beantragt man halt neben der Umstellung auf einen anderen PKV-Tarif gleichzeitig auch eine Krankentagegeldversicherung. Doch so einfach ist das natürlich nicht, denn für den neu hinzukommenden Baustein der Krankentagegeldversicherung ist in der Regel auch eine neue Risikoprüfung, sprich die Beantwortung von Gesundheitsfragen erforderlich.

Der Grund dafür ist, dass die allermeisten Versicherer die Krankentagegeldversicherung als einen sogenannten neu hinzukommenden Versicherungsteil sehen, für den aus Sicht vieler Versicherungsunternehmen eine neue Risikoprüfung gefordert werden kann. Ist man jetzt zwischenzeitlich erkrankt, so kann unter Umständen der Versicherer mit Risikozuschlägen, Leistungsausschlüssen oder gar einer Ablehnung antworten, und den Abschluss der wichtigen Krankentagegeldversicherung erschweren oder verhindern.

Das gleiche gilt natürlich auch für privatversicherte Studenten nach Ende des Studiums, wenn diese z.B. in eine Selbständigkeit eintreten und weiterhin privat versichert bleiben.

Zum Glück gibt es heute schon Möglichkeiten diesem Szenario vorausschauend entgegenzuwirken. Beispielsweise gibt es einige Tarife, die im Bedingungswerk eine Option auf den nachträglichen Abschluss einer Krankentagegeldversicherung ohne Gesundheitsprüfung oder zumindest mit einer Maximal-Begrenzung des Risikozuschlags hinterlegt haben. Auch eine Anwartschaftsversicherung für die Krankentagegeldversicherung sollte, wenn möglich, in Erwägung gezogen werden.

Ein Beispiel für eine Bedingungs-Definition zu einem Optionsrecht auf einen nachträglichen Abschluss einer Krankentagegeldversicherung habe ich hier. (Auszug aus einem ausgewählten Bedingungswerk eines Tarifs vom 29.01.2013) Zitat:

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Neuer Unisextarif der Barmenia Krankenversicherung a.G. – Tarif Barmenia einsA expert+ für Angestellte Selbständige und Freiberufler unter die Lupe genommen

21.01.2013 Thomas Schösser

Wie in meinem Blog angekündigt schreibe ich heute über einen neuen Unisextarif. Als erstes habe ich mir den „Tarif Barmenia einsA expert+“ der Barmenia Krankenversicherung a.G. angesehen. Ich werde nun ein paar aus meiner Sicht wichtigen Punkte anschneiden.

Der Tarif wurde für Angestellte, Arbeitnehmer sowie Freiberufler / Selbständige, die eine PKV-Vollversicherung abschließen können aufgelegt, und zählt zu den leistungsstärkeren der insgesamt 5 neuen Barmenia-Unisextarife (einsA prima, einsA prima+, einsA primex, einsA expert und einsA expert+) für diese Personengruppe.

Da jeder dieser Tarife für unterschiedliche Kundenansprüche auch andere Leistungsumfänge anbietet, beleuchte ich aus Gründen der Übersichtlichkeit in diesem Blogartikel zunächst nur einige Inhalte des „Tarif Barmenia einsA expert+“. Dabei werde ich teilweise Auszüge aus den Bedingungen zitieren. Die Angaben sind jedoch verkürzt. Maßgeblich sind alleine die dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden vollständigen Versicherungs-Bedingungen. Die folgenden Beschreibungen sind also allgemein gehalten und geben keinen kompletten Einblick der vertraglich hinterlegten Leistungen bzw. Einschränkungen wieder. Hierzu müsste u.a. das gesamte original Bedingungswerk, diverse Gesetzestexte usw. gelesen werden.

Grundlage für meine Beschreibungen sind folgende Bedingungen / Druckstücke der Barmenia Krankenversicherung a.G.:

Allgemeine Versicherungsbedingungen der Barmenia Krankenversicherung a.G. für die Krankheitskosten- und
Krankenhaustagegeldversicherung MB/KK09 und TB/KK13 (Stand 01.01.2013
Für ab dem 21.12.2012 eingeführte Tarife mit geschlechtsunabhängigen Beiträgen (Unisex-Tarife) (Druckstücknummer K4601 0113 DT)

Tarif Barmenia einsA expert+ (Teil III der Bedingungen) (Stand 01.01.2013) (Druckstücknummer K4610 0113 DT)

Bei diesem Tarif handelt es sich um einen sogenannten Kompakttarif, welcher diverse Leistungen für den ambulanten, stationären und Zahnbereich vorsieht. Die Barmenia bietet zur Tarifeinführung bezüglich der allgemeinen Selbstbeteiligung drei Auswahlmöglichkeiten für die Kundschaft an. Der Kunde kann sich bei Abschluss zwischen Euro 300,-; Euro 600,- und Euro 1200,- Selbstbeteiligung entscheiden.

Im Versicherungsschein wird der Tarif Barmenia einsA expert+ mit der Tarifbezeichnung EXP+ ausgewiesen. Vor dem „+“ erfolgt ein Hinweis auf die vereinbarte Leistungsstufe (= Höhe des Selbstbehaltes pro Kalenderjahr):
Leistungsstufe 1: Selbstbehalt (SB) = 300,00 EUR
Leistungsstufe 2: Selbstbehalt (SB) = 600,00 EUR
Leistungsstufe 3: Selbstbehalt (SB) = 1.200,00 EUR
z. B. EXP1+: Tarif Barmenia einsA expert+, Leistungsstufe 1 (= 300,00 EUR SB)

Für Kinder und Jugendliche halbiert sich dieser Jahresselbstbehalt bis zum 31. Dezember des Jahres, in dem sie das 20. Lebensjahr vollenden.

In einigen Bereichen fällt der Selbstbehalt allerdings nicht an. Im Teil III Stand 01.01.2013 der Bedingungen des Tarif Barmenia einsA expert+ (Druckstücknummer K4610 0113 DT) findet man unter anderem folgenden Passus dazu, Zitat:

„1.10 Selbstbehalte
(…)
Die Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen und Schutzimpfungen im Rahmen einer ambulanten Behandlung nach Ziffer 1.1 a), für die Entbindungspauschale bei einer Hausentbindung nach Ziffer 1.1 e) sowie für zahnprophylaktische Leistungen nach Ziffer 1.4 b) fallen nicht unter den Selbstbehalt, sofern sie in den jeweiligen Rechnungen ausdrücklich als Vorsorgeleistungen, Schutzimpfungen bzw. als Hausentbindung bezeichnet werden.“ Zitat Ende.

Natürlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass in der zukünftigen Tarifgeschichte unter den Voraussetzungen für die Beitragsanpassung ggf. auch einmal die Selbstbeteiligungsstufen angepasst, also erhöht werden. Das ist keine Besonderheit. Viele Versicherer haben diese Anpassungsmöglichkeit in der Vergangenheit auch schon gezogen. Man darf gespannt sein, ob die Selbstbeteiligungen in den Tarifstufen zukünftig angehoben werden.

Stationäre Anschlussheilbehandlung und Rehabilitationsmaßnahmen

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