Einführung der neuen Unisextarife in der PKV – Wie findet man nun den passenden Vertrag im Tariftschungel

21.12.2012 Thomas Schösser

Besonders für die Welt der Privaten Krankenversicherung (PKV) bedeutet die Einführung der sogenannten Unisextarife nicht nur den Umstand der geschlechtsneutralen Beitragskalkulation. Gerade weil der Verband der Privaten Krankenversicherung den Privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Einführung der Unisextarife auch empfohlen hat, ihre Bedingungswerke, sprich die Vertragsregelungen an einigen Stellen zu verbessern bzw. anzupassen, kann es passieren, dass einige positive Veränderungen in der Vertragslandschaft stattfinden werden.

Mehr über den sogenannten „Mindeststandard des PKV-Verbands“ können Sie in meinem Blogbeitrag mit dem Titel Empfehlungen des PKV-Verbands für Mindestleistungen in der Privaten Krankenvollversicherung nachlesen.

Viele Angestellte, Beamte und Freiberufler, die Anfang des Jahres 2013 auf der Suche nach einer passenden PKV für sich sind, werden es schwerer als sonst haben sich einen umfassenden Marktüberblick im Jungle der neuen Unisextarife zu verschaffen, denn die Vielzahl an neuen Tarife bzw. Bedingungswerken muss erst einmal überblickt und analysiert werden.

Einige Unisex-Versicherungsbedingungen von unterschiedlichen Gesellschaften habe ich bereits heute schon (21.12.2012) mehrmals gelesen und analysiert. Dabei fällt auf, dass der Versicherungsumfang insbesondere in den Bereichen der Psychotherapie, Suchtentwöhnung, Anschlussheilbehandlungen und Transportkostenerstattung bei einigen Produkten tatsächlich verbessert wurde, was sehr positiv ist.

Trotzdem unterscheiden sich die Leistungen je nach Anbieter / Tarif auch in diesen Punkten voneinander. Gleichwohl wird nicht jeder Tarif besser als vorher. Einige Versicherer haben zum Beispiel im Bereich der Erstattung von Krankenhauskosten Leistungsbeschränkungen eingeführt.

Ich werde in den nächsten Wochen über einige von mir ausgewählte Tarife schreiben und in meinem Blog genauer beleuchten…

Man darf gespannt sein, wie schnell die Softwarehäuser für Vergleichsprogramme die Inhalte der neuen privaten Krankenversicherungsverträge darstellen werden. Die neuen Daten alle auf einmal neu zu bewerten und zu analysieren bedarf einer gewaltigen Kraftanstrengung.

Zudem kommt noch der Umstand das einige Analysetools für Versicherungsvermittler den Facettenreichtum der neuen Bedingungen meines Erachtens mit ein paar neuen Bewertungskriterien darstellen müssten, um eben auch die Unterschiede der Regelungen transparenter zu machen.

Als Beispiele wären hier die unterschiedlichen Bedingungsaussagen zum Bereich Suchtentwöhnung, Rehamaßnahmen, LASIK, häusliche Krankenpflege, künstliche Befruchtung oder auch der Zusatzleistungen für Hilfsmittel wie z.B. die Wartung zu benennen. Gerade diese Themen wurde in der Vergangenheit von einigen Analysetools meines Erachtens zu wenig oder gar nicht beleuchtet.

Meiner Meinung nach hat man sich den allerbesten Überblick über die genauen Leistungen eines PKV-Vertrags schon in der Welt der Bisextarife mit dem intensiven lesen der Originalbedingungen der Versicherer verschaffen können. Das geht heute genauso noch. Mit professioneller Unterstützung kann man ebenso die Unisextarife gut miteinander vergleichen, meiner Meinung nach auch ohne Software.

Beim lesen der Vertragsklauseln müssen allerdings nicht nur die Tarifbedingungen, sondern auch alle anderen Teile, also auch der allgemeine Teil und eventuelle Zusatzbedingungen, Heilmittellisten etc. gelesen werden.

Die Aufgabe eines Versicherungsmaklers ist es für den Interessenten einer PKV im Marktumfeld einen Versicherungsschutz zu finden, der so gut wie möglich zu den Wünschen und Bedürfnissen des Kunden passt. Ich arbeite im ersten Beratungsgespräch gerne mit meinem im Downloadbereich hinterlegten Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung, um einen detaillierteren Blick auf die Wünsche des Kunden zu bekommen.

So lässt sich gezielt ein Anforderungsprofil erstellen und ein für den Kunden passender Versicherungsschutz wesentlich leichter, und vor allem für den Verbraucher nachvollziehbarer ausfindig machen.

 

Weitere Informationen

Mehr zum Wechsel in die PKV

Ebook über die Private Krankenversicherung im Downloadbereich

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Verbesserungen bei einigen BU-Tarifen der Alte Leipziger Lebensversicherung ab 2012

21.01.2012 Thomas Schösser

Die Alte Leipziger Lebensversicherung auf Gegenseitigkeit gab bereits Ende 2011 eine Informationen über einige Neuerungen ihrer Produktpalette ab 2012 an die Vermittler heraus. Von den Neuerungen sind auch einige Tarife der Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) betroffen. Hier ein kurzer Auszug aus dieser Meldung der Alte Leipziger:

„Verbesserung unserer Berufsunfähigkeitsversicherung
NEU: BUZ für Schüler ab 10 Jahren
Bedingungsverbesserungen
Regelung zur Wiedereingliederungshilfe jetzt auch für Selbständige
Verbesserung / Klarstellung der BU-Definition hinsichtlich Kräfteverfalls
Für Studenten der Human- und Zahnmedizin gilt die Infektionsklausel“

Ein Grund einige dieser Änderungen näher zu beleuchten. Mein folgender Blogbeitrag wird sich auf die aus meiner Sicht wichtigsten Veränderungen der Bedingungen der selbständigen BU, Tarif „BV10“ beschränken.  Auf andere Produkte / Tarife der Alte Leipziger, wie z.B. die Berufsunfähigkeitszusatzversicherung zur Basisrente, werde ich in diesem Blogbeitrag nicht eingehen, da teilweise andere Regelungen / Bedingungsinhalte hinterlegt sind. So ist zum Beispiel im neuen Bedingungswerk von 2012 der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „BZ20“ zur Basisrentenversicherung die neue Regelung zur Wiedereingliederungshilfe (Umorganisationshilfe) für Selbständige nicht hinterlegt.

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Neue Bedingungen der Condor Lebensversicherung-AG für die Comfort-BUZ ab 01.07.2011

08.07.2011 Thomas Schösser

Zum 01. Juli 2011 hat die Condor Lebensversicherungs-AG für ihre Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „Comfort-BUZ“ ein neues Bedingungswerk herausgegeben. Hier wurden gegenüber dem bisherigen Bedingungswerk einige Klarstellungen und Verbesserungen vorgenommen.

Nun bietet die Condor (Stand 08.07.2011) keine „selbständige“ Berufsunfähigkeitsversicherung an, sondern lässt diese lediglich in Kombination mit z.B. einer Risikolebensversicherung zu. An sich kein Grund die Comfort-BUZ der Condor grundsätzlich „abzuschreiben“, denn ein wesentlicher Teil worauf es bei jeder BU ankommt, ist nach wie vor die Ausgestaltung des „Kleingedruckten“. UPDATE vom 14.05.2014: Die Condor bietet nun zwischenzeitlich auch eine selbständige BU ohne Risikolebensversicherung als Hauptversicherung an.

In diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute anhand einiger Bedingungsauszüge, die aus meiner Sicht wichtigsten Änderungen und Klarstellungen aus den Bereichen „Leistung bei Arbeitsunfähigkeit“, „Umorgansisationsklausel“ sowie „Einstufung von Schüler, Studenten, Hausmänner /-frauen“. Zu beachten ist allerdings, dass die Bedingungsänderungen nicht für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) zu einer Basis-Rentenversicherung gelten. Hierfür legt die Condor andere BUZ-Bedingungen zugrunde.

Grundlage für diesen Blogbeitrag sind die Bedingungen mit den Bezeichnungen „Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG R4J Stand 06/2010 (1.1)„, sowie die „Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG R4J Stand 07/2011 (1.2)“

Im bisherigen Bedingungswerk (R4J Stand 06/2010 (1.1)) war nicht klar definiert, ob die Tätigkeit von Schüler, Studenten, Azubis sowie Hausfrauen / -männern seitens der Condor als Beruf angesehen wird oder nicht. Andere Versicherer haben diesen Punkt schon längst in ihren Vertragswerken klar geregelt. Die Condor-Lebensversicherungs AG zieht jetzt nach und schreibt in § 2 Ihrer neuen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „Comfort“ (R4J Stand 07/2011 (1.2.)) folgendes:


„Berufsunfähigkeit weiterer Berufsgruppen
(4) Die Tätigkeiten von Schülern, Auszubildenden, Studenten und Hausfrauen/Hausmännern sehen wir als Beruf an.“

Änderungen gibt es auch hinsichtlich der sogennanten Umorganisationsklausel. In den alten Bedingungen der Comfort-BUZ (R4J Stand 06/2010 (1.1)) hieß es dazu im § 2 unter anderem:

 

„Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen
(2) Bei Selbständigen, Freiberuflern und mitarbeitenden Betriebsinhabern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte.

Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn […]“

 

Diese Definition wurde im § 2 des neuen Bedingungswerks der Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2.)) klarer definiert und lautet nun , Zitat:

„Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen und beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführern
 (2) Bei Selbständigen und beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte. Ein Gesellschafter-Geschäftsführer gilt als beherrschend, wenn er mindestens 50 % der Stimmrechte der Gesellschaft hält. Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn […]“

Die Aufzählung der Freiberufler wurde nunmehr weggelassen.  Außerdem wurde im neuen Bedingungswerk nun der Begriff des mitarbeitenden Betriebsinhabers durch den beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführer ausgetauscht. Zur Umorganisation wurde zusätzlich folgender neuer Passus eingefügt. Zitat aus den Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2)) § 2 (2):


„[…] Ist eine Umorganisation nach den dargestellten Kriterien nicht zumutbar und läge daher Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen vor, haben Sie einen Anspruch auf einen Zuschuss zu eventuellen Anschaffungs- oder Fortbildungskosten in Höhe einer vereinbarten Jahresrente, wenn durch die Anschaffung oder Fortbildung eine zumutbare Umorganisation erreicht und eine Berufsunfähigkeit damit abgewendet werden kann. Die Inanspruchnahme dieser einmaligen Leistung ist freiwillig und wir können daher die Inanspruchnahme der Leistung von Ihnen nicht verlangen. Bleiben Sie nach Inanspruchnahme der einmaligen Leistung dennoch berufsunfähig, entsteht der Anspruch auf Zahlung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente frühestens ein Jahr nach dem Zeitpunkt, zu dem die Berufsunfähigkeit ohne die Auszahlung des Zuschusses eingetreten wäre.“

Hier wird also z.B. einem Selbständigen durch eine Finanzspritze eventuell die Möglichkeit gegeben eine Umorganisation einzuleiten, die er aus finanziellen Gründen vielleicht sonst nie  hätte durchführen können. Dadurch kann gegebenenfalls eine Berufsunfähigkeit abgewendet werden. Natürlich ist dieses Angebot von der Condor nicht ganz uneigennützig, wird dadurch eine langjährige Zahlung einer BU-Rente gegebenenfalls nicht mehr notwendig. Gerade aber für den Selbständigen, welcher durch die Inanspruchnahme der Berufsunfähigkeitsrente eine radikale Einkommenseinbusse verzeichnen müsste (z.B. weil die Rentenhöhe unter seinem Einkommen liegen würde), kann das Abrufen dieser Leistung u.U. je nach Einzelfall sinnvoll sein.

Ein weiterer in meinen Augen sehr wichtig Punkt geht auf das Thema Leistung bei Arbeitsunfähigkeit ein. Hier wirbt die Condor bereits seit Jahren mit einer besonderen Klausel. In den alten Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ (R4J Stand 06/2010 (1.1)) steht dazu u.a.:


„§1 […] (7) Arbeitsunfähigkeit: Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe unten Absatz 10 – , wenn eine Berufsunfähigkeit ärztlich noch nicht festgestellt werden kann und zunächst nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit vorliegt, die mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 2 Absatz 7) […]“

und weiterhin heißt es dann in §2 der Comfort-BUZ-Bedingungen (R4J Stand 06/2010 (1.1)):

„Arbeitsunfähigkeit
(7) Die Berufsunfähigkeit unterscheidet sich von der Arbeitsunfähigkeit dadurch, dass bei Berufsunfähigkeit ein Dauerzustand vorliegt, der voraussichtlich mindestens 6 Monate anhalten wird, während die Arbeitsunfähigkeit nur vorübergehend ist und eine Besserung erwarten lässt. Wir leisten jedoch auch von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 1 Absatz 7).“

Über diese Klausel, die auch „gelbe Schein-Regelung“ genannt  wird, wurde  in der Fachwelt teilweise heftig diskutiert. Gibt es doch einige „schwammige“ Formulierungen. Was ist ein „Dauerzustand“? Was wird hier unter „vorübergehend“ und  „Besserung“ genau verstanden?

Auch war bisher nicht klar geregelt, was eigentlich mit der Leistung passiert, wenn der Versicherte während der Arbeitsunfähigkeit wieder versucht seine  Arbeit aufzunehmen. Vor allem, da im § 7 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ folgender Passus zu finden ist:

„(4) Leisten wir aufgrund einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit, die mindestens 6 Monate andauert […], dann entfallen mit dem Fortfall der Arbeitsunfähigkeit die Leistungen, ohne dass es der Nachprüfung nach Absatz 1 und 2 bzw. der Frist nach Absatz 3 bedarf. Die Fortführung der Leistungen aufgrund des Nachweises einer bestehenden Berufsunfähigkeit bleibt davon unberührt.“

Im neuen Bedingungswerk wurden diese Punkte nun klarer definiert. Hierzu widerrum ein Auszug aus den neuen Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2)) §2:

 

„Arbeitsunfähigkeit

(8) Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe §1 Absatz 10 – rückwirkend von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 1 Absatz 7). Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person auf Grund von Krankheit, die ärztlich nachzuweisen ist, Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausführen kann. […]“

 

Somit wurde eine detailliertere Formulierung, was die Condor unter Arbeitsunfähigkeit versteht hinterlegt. Zu den Themen der Arbeitsversuche und ob dadurch die Leistung verwehrt wird heißt es in den neuen Bedingungen (R4J Stand 07/2011 (1.2)):

„[…] Vorübergehende Arbeitsversuche zur Erprobung der möglicherweise wieder erlangten Arbeitsfähigkeit stellen keine Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit dar, sofern diese einen Arbeitsversuch im Sinne des § 74 SGB V (Stufenweise Wiedereingliederung mit Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit) darstellen. Ein Anspruch auf die vereinbarten Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit besteht auch dann, wenn eine Berufsunfähigkeit endgültig nicht festgestellt werden kann. Die vereinbarte Leistung wird dann solange erbracht, wie die Arbeitsunfähigkeit vorliegt (vergleiche § 7 Absatz 4). Erkennen wir unsere Leistungspflicht aufgrund vorliegender Berufsunfähigkeit an, so endet die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit und die vereinbarten Leistungen werden aufgrund der bestehenden Berufsunfähigkeit fortgesetzt.“

Hier also nun auch eine klarere Definition wann und auf welcher Grundlage geleistet wird.

Zusätzlich gibt es in den Bedingungen zu den bereits genannten Passagen auch Veränderungen im Bereich der Nachversicherung, sprich der nachträglichen Erhöhung der versicherten BU-Rente…

Sie sehen, dass gerade in der Berufsunfähigkeitsversicherung ein paar Worte mehr oder weniger  viel bewirken können. Nun gibt es aber weitaus mehr Kriterien die bei einer BU noch beachtet werden können und meines Erachtens auch sollten. Dazu gehören unter anderem die Regelungen zu befristeten Anerkenntnissen, der konkreten und abstrakten Verweisung, zum Verfahren der Nachprüfung, der Arztanordnungsklausel, zu den versicherten Ereignissen, der Ausschlüsse, bei Ausscheiden aus dem Berufsleben und viele weitere mehr…

Wenn Sie bereits BU-Kunde der Condor Lebensversicherungs-AG sind und wissen möchten, welche Versicherungsbedingungen Ihrem Vertrag nun zu Grunde liegen, dann wenden Sie sich entweder direkt, mit Bitte um schriftliche Antwort, an die Condor, oder an Ihren Versicherungsvermittler.

Hinweis: Die Bedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Alle Angaben nach besten Wissen aber ohne Gewähr.

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BLOG-Serie über Inhalte meines Kriterienfragebogens zur privaten Krankenversicherung

16.05.2011 Thomas Schösser

Seit März 2011 steht mein Kriterienfragebogen rund um das Thema PKV zum kostenlosen download bereit. Dieser soll zur Orientierungshilfe und als eine Art „roter Faden“ für das erste Beratungsgespräch dienen.

Um das Ausfüllen für diejenigen, welche noch nicht so tief in die Materie  PKV eingestiegen sind zu erleichtern, habe ich beschlossen, die im Fragebogen behandelten Bereiche über mehrere BLOG-Beiträge zu thematisieren und damit genauer zu erläutern.

Diese Woche werde ich mit der BLOG-Serie „Roter Faden zur privaten Krankenversicherung – Erläuterungen zum PKV-Kriterienfragebogen“ beginnen.

Die BLOG-Beiträge werden inhaltlich auf folgende Leistungsbereiche eingehen (für weitere Informationen klicken Sie einfach auf die folgenden Themenbereiche):

Die private Krankenversicherung soll den Zweck erfüllen, Schutz vor zukünftigen Krankheitskosten zu bieten. Womöglich ein ganzes Leben lang. Dabei ist Krankenversicherung nicht gleich Krankenversicherung. Die Unterschiede können gravierend sein.

Gerade weil die Absicherung von Krankheitskosten so wichtig ist, sollte die Auswahl des Tarifs sorgfältig und mit Hilfe eines unabhängigen Spezialisten, der über alle Vor- und Nachteile eines Bedingungswerks von Anfang bis Ende Auskunft geben kann, und dem Versicherungskunden eine transparente Marktübersicht erstellt, erfolgen.

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Hallesche Krankenversicherung a.G. verändert zum 01.04.2011 Tarifbedingungen für das Neugeschäft

08.04.2011 Thomas Schösser

Dass sich Tarife privater Krankenversicherungen in vielerlei Hinsicht, insbesondere bei den Leistungsinhalten, extrem voneinander unterscheiden können, ist vielen Interessenten überhaupt nicht bekannt.  Als Vorbereitungshilfe für ein erstes Beratungsgespräch habe ich deshalb einen Kriterienfragebogen in meinem Downloadbereich zur Verfügung gestellt.

In den letzten Monaten haben einige Versicherer wie z.B. die Barmenia oder Alte Oldenburger diverse Klarstellungen in ihren Bedingungswerken vorgenommen.

Zum 01. April 2011 hat nun auch die Hallesche für Neuverträge einige Punkte in ihrem Tarifbedingungswerk verbessert. In diesem BLOG-Beitrag zeige ich nun einige dieser Veränderungen auf.

Zum einen geht es um die Nennung der Anschlussheilbehandlung im Bedingungswerk. Hierzu hat die Hallesche Krankenversicherung a.G. in ihren Tarifbedingungen (TB/KK), Fassung April 2011 (Druckstücknummer PM 22 – 02.11), welche den ersten Teil, die Musterbedingungen ergänzen, nun folgenden Bedingungspassus zusätlich neu hinterlegt:

 

„II 7 Eine schriftliche Leistungszusage nach § 4 (5) MB/KK 2009 ist nicht erforderlich, […]

b) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Akutbehandlung beginnt und in einer Einrichtung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jeweilige AHB zugelassen ist. Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern dieser dem Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB schriftlich gestellt und beschieden wurde. Soweit dabei Leistungen bewilligt werden, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen.“

 

Das kann deshalb von Bedeutung sein, da Anschlussheilbehandlungen häufig  in sogenannten Gemischten Anstalten stattfinden, und für Aufenthalte in einem solchen Krankenhaus nach § 4 (5) MB/KK 2009 (Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung – Stand 01. Januar 2009) u.a. folgendes gilt:

„§ 4 (5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.“

Gut finde ich, dass die Hallesche nun diesen Bereich im Bedingungswerk verbessert hat. Einige Versicherer sehen nämlich in ihrem Tarifbedingungswerk keine Relativierung für den Bereich der Gemischten Anstalten vor.

Allerdings finde ich auch, dass die Hallesche die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch ohne vorherige Leistungszusage des Versicherers (Eingrenzung der Leistungsdauer, Frist von 28 Tagen, Abklärung mit gesetzlichen Rehabilitationsträger usw.) etwas zu eng eingegrenzt hat. Auf dem Markt der privaten Krankenversicherung gibt es zu diesem Thema durchaus noch bessere Bedingungsdefinitionen.

Desweiteren nimmt die Hallesche nun auch zum Bereich der Leistungen für Auslandsaufenthalte eine Klarstellung in ihrem Tarifbedingungsteil vor. Dieser Themenbereich ist in der PKV sehr komplex und ist meist durch mehrere Paragraphen unterschiedlich geregelt.

In den bisherigen Tarifbedingungen (TB/KK) Fassung Januar 2009 der Halleschen Krankenversicherung a.G. (Druckstücknummer PM 22 – 10.09) findet man als Ergänzung zu § 1 MB/KK 2009 u.a. folgenden Passus:

„II 5 In der substitutiven Krankenversicherung erhält die versicherte Person bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten die volle tarifliche Erstattung. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer spätestens innerhalb von 2 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes darüber informiert.[…]“

Da nicht klar definiert ist, was hier unter „gewöhnlichen Aufenthalt“ genau gemeint ist, hat sich die Hallesche nun dazu entschlossen diesen Punkt in den Tarifbedingungen (TB/KK) Fassung April 2011 klarer zu definieren (Ergänzung zu § 1 MB/KK):

 

„II 5 Ein Aufenthalt in einem der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten mit einer Dauer von maximal 6 Monaten gilt nicht als Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes. Für die Berechnung der Dauer eines Aufenthaltes werden vorübergehende Unterbrechungen mit eingerechnet. Wenn keine Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes vorliegt, besteht Versicherungsschutz gemäß § 1 (4) MB/KK 2009 sowie § 1 (3) der Tarifbedingungen.

6 In der substitutiven Krankenversicherung erhält die versicherte Person bei einer Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes in einen der unter § 1 (5) MB/KK 2009 genannten Staaten die volle tarifliche Erstattung. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer spätestens innerhalb von 6 Monaten nach Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes darüber informiert. Der Versicherer kann für Staaten, bei denen es regelmäßig zu einer Begrenzung der Leistungen gemäß § 1 (5) MB/KK 2009 kommen würde, einen angemessenen Beitragszuschlag verlangen. Der Beitragszuschlag wird einmalig angeboten. Lehnt der Versicherungsnehmer für die versicherte Person einen möglichen Beitragszuschlag ab oder informiert der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person den Versicherer über die Verlegung des gewöhnlichen Aufenthaltes nicht fristgerecht, ist der Versicherer höchstens zu den Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte.[…]“

 

Wie bereits erwähnt gibt es auch bei der Halleschen rund ums Thema Versicherungsschutz im Ausland noch einige weitere Regelungen, die auch noch teilweise in anderen Paragraphen geregelt sind,  auf die ich hier aber nun nicht weiter eingehen werde.

Ich komme aber auch bei der neuen Regelung nicht umhin zu fragen, auf welchen Zeitraum die neue „6-Monatsfrist“ nun anzuwenden ist. Auf die gesamte Vertragslaufzeit? Auf ein Kalender- oder Versicherungsjahr? Und was genau ist mir „vorübergehende Unterbrechungen“ gemeint? Unter welchen Voraussetzungen beginnt die 6-Monatsfrist von neuem? Diese Punkte hätte man für meinen Geschmack noch etwas genauer definieren können.

Eine weitere Änderung der Tarifbedingungen ist auch im Bereich der Kriegsereignisse zu beobachten. Bisher hieß es in den TB/KK der Hallesche Krankenversicherung a.G. Fassung Januar 2009 (Druckstücknummer PM 22 – 10.09) als Ergänzung zu § 5 MB/KK 2009 dazu u.a.:

„II 1 Sofern zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles keine Kriegsereignisse mehr im Aufenthaltsland stattfinden, gewährt der Versicherer unter der Bedingung, dass für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht, abweichend von § 5 (1) a) MB/KK 2009 Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle oder Überführung im Todesfall, die mittelbar durch Kriegsereignisse verursacht werden. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 (1) a) MB/KK 2009.“

In den Tarifbedingungen (TB/KK) der Hallesche Krankenversicherung a.G. Fassung April 2011 steht nun als Ergänzung zu § 5 MB/KK 2009 u.a. folgendes:

„II 1 Die Leistungseinschränkung gemäß § 5 (1)a MB/KK 2009 gilt nicht bei Kriegsereignissen im Ausland, wenn a) für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht oder b) eine Reisewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen wird, und die versicherte Person aus Gründen, die sie nicht zu vertreten hat, am Verlassen des betroffenen Landes gehindert wird. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu denKriegsereignissen im Sinne des § 5 (1)a) MB/KK 2009.“

Einige werden sich jetzt fragen, ob diese neuen Regelungen nun auch für Bestandskunden der Hallesche Krankenversicherung gelten.

Hierzu schreibt die Hallesche in einem Rundschreiben (Druckstücknummer PM138-03.11) Zitat:

„Die Änderungen werden für das Neugeschäft umgesetzt. Für den Bestand sind/waren diese über Arbeitsrichtlinien gleichermaßen geregelt, so dass keine materiellen Nachteile entstehen.“

Ob man dem so glauben kann? Besser wäre es, wenn die Hallesche die Änderung der Bedingungen schriftlich und rechtssicher für Bestandskunden mit dem älteren Tarifbedingungen bestätigen würde.

Klar ist auch, dass dies nur eine kleiner Ausschnitt der Bedingungen war. Wer ganzheitlich verstehen möchte , was nun am Ende alles versichert ist, muss zumindest Teil I, die MB/KK 2009, die Ergänzung Teil II, also die Tarifbedingungen und zu guter letzt die Bedingungen der jeweiligen Tarife detailliert lesen.

Sollten Sie Fragen haben, so können Sie mich gerne kontaktieren.

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Bedingungen der Alte Oldenburger Krankenversicherung werden ab 01. Januar 2011 geändert

17.12.2010 Thomas Schösser

Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG ändert Ihre Allgemeinen Tarifbedingungen ab 01.01.2011. Diese ergänzen die Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ( MB/KK 2009 )  – Stand 01. Januar 2009, also den Teil 1 des Vertragswerks, und die jeweiligen einzelnen Tarife inhaltlich.

Auf ein paar dieser Änderungen gehe ich nun ein.

Als erstes fallen die neuen Regelungen zu dem Bereich der sogenannten „gemischten Anstalten“ auf. Bisher hieß es in den Bedingungen nur:

 

㤠4 Umfang der Leistungspflicht

(5) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im übrigen aber die Voraussetzungen von Absatz 4 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.“

 

Im den neuen Tarifbedingungen Teil II der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG (Stand 01/2011) wird dieser Teil nun wie folgt relativiert:

 

„zu § 4 Abs. 5 MB/KK 2009

Die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung kann sich auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn:

a) es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Anschlussheilbehandlung (AHB) handelte, die innerhalb von 8 Tagen nach der stationären Akutbehandlung angetreten wurde;

b) es sich um eine Notfalleinweisung handelte;

c) die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Wohnortes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherten war;

d) während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt eine akute Erkrankung auftrat, die eine medizinisch notwendige stationäre Behandlung erforderte.“

 

Hier finde ich hätte eine längere Frist zum Antritt der Anschlussheilbehandlung, z.B. 4 Wochen, nicht geschadet. Auch der von einigen anderen Versicherern teilweise verwendete Bedingungstext „[…] ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt wurden, die eine stationäre Behandlung erforderten“ hätte hier meiner Meinung nach noch Platz finden können.

Weiterhin wird auch ein wichtiger Punkt zum Thema der Zusatzversicherungen als Ergänzung für GKV-Versicherte im Bedingungswerk eingeführt. Dies kann von Bedeutung sein wenn z.B. eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung eintritt, man eine solche Zusatzversicherungen abschließen möchte, aber diverse Erkrankungen einen Abschluss unmöglich machen würden.

Auch hier gilt nun als Ergänzung folgendes (Zitat der Tarifbedingungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG Stand 01/2011):

 

„zu § 13 Abs. 3 MB/KK 2009

[…]

Zusatzversicherungen

Bei Kündigung nach § 13 Abs. 3 MB/KK 2009 verpflichtet sich der Versicherer zur Annahme eines Antrags auf Zusatzversicherung ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten, soweit Zusatzversicherung und gesetzlicher Versicherungsschutz zusammen den bisherigen Leistungsumfang nicht übersteigen. Die Zusatzversicherung muss dabei in unmittelbarem Anschluss an die gekündigten Tarife beginnen und der Antrag zugleich mit der Kündigung gestellt werden.“

 

Wichtig dabei ist natürlich auch der Verzicht des Versicherers auf sein ordentliches Kündigungsrecht. Hierzu heißt es im neuen Tarifbedingungswerk Teil II der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG (Stand 01 /2011) weiterhin:

 

„zu § 14 Abs. 2 MB/KK 2009

Bei einer Krankheitskostenteilversicherung verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht.“

 

Auch der Ausschluss der Versicherungsleistungen bei Kriegsereignissen in den MB/KK 2009 wurde nun ergänzt. Auszug aus den MB/KK 2009 – Stand 01. Januar 2009:

 

„§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

(1) Keine Leistungspflicht besteht

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;“

 

…und nun als Ergänzung ist im Tarifbedingungswerk Teil II der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG (Stand 01/2011) nun folgendes zu finden:

 

„zu § 5 Abs. 1 a) MB/KK 2009

Sofern zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalles keine Kriegsereignisse mehr im Aufenthaltsland stattfinden, gewährt der Versicherer unter der Bedingung, dass für das Aufenthaltsland keine Reisewarnung durch das Auswärtige Amt besteht, Versicherungsschutz für Krankheiten und Unfälle, die mittelbar durch Kriegsereignisse verursacht werden.

Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des § 5 Abs.1 a) MB/KK 2009.“

 

Was die Alte Oldenburger mit diesem neuen Passus in den Bedingungen bezwecken wollte erschließt sich mir nicht ganz. Vielleicht nur den Einschluss der Kriegsfolgeereignisse?

Ob die Änderungen nur für das Neugeschäft oder auch für den Bestand gelten ist mir noch nicht bekannt. Sollten Sie Bestandskunde der Alten Oldenburger Krankenversicherung sein, dann achten Sie die nächsten Tage und Woche auf Ihre Post.

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Barmenia Krankenversicherung ändert ab 01.01.2011 Bedingungen

03.12.2010 Thomas Schösser

Für das Neugeschäft ab 01.01.2011 hat die Barmenia Krankenversicherung a.G ihre Bedingungen abgeändert. Vor allem die allgemeinen Tarifbedingung der Barmenia, welche die Musterbedingung 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009 – Stand 01. Januar 2009) ergänzen,  wurden aktualisiert. Dabei ist noch nicht klar, ob und inwieweit diese Änderungen nun auch für  Bestandskunden gelten. Eine schriftliche Stellungnahme der Barmenia steht dazu noch aus.

Hier nun einige, aus meiner Sicht wichtigen Änderungen. Grundlage sind die „Allgemeine Tarifbedingungen der Barmenia Krankenversicherung a.G. (TB/KK11) Stand 01.01.2011“  Druckstücknummer K 3899 0111 DT:

Interessant finde ich den u.a. neu eingeführten Punkt 2.4 im Paragraph Vier der Tarifbedingungen „TB/KK 11“ (Druckstücknummer K 3899 0111 DT):

„2.4 Gebühren sind im tariflichen Umfang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnungen hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist. Bei Inanspruchnahme von Heilpraktikern sind deren Gebühren im tariflichen Umfang auch über den Gebührenrahmen der gültigen deutschen Gebührenverzeichnisse für Heilpraktiker hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist.“

Diese neue Klausel stellt meiner Meinung nach zumindest für den Tarif VB sowie für die Bausteintarife VA, VS und VD keine Verbesserung dar. Bisher wurde in den Versicherungsbedingungen dieser Tarife kein Bezug auf die deutsche GOÄ genommen. Mit dem neuen Bedingungswerk jetzt allerdings schon . Dies kann bei Krankheitskosten im Ausland unter Umständen zu Deckungslücken führen.

Kommen wir nun aber zu einigen der Verbesserungen und Klarstellungen der Tarifbedingungen „TB/KK 11“ (Druckstücknummer K 3899 0111 DT):

Unter § 1 2.1 erfolgt zum Thema Schutzimpfungen folgende Klarstellung:

„§1 2.1 Im Rahmen der Krankheitskosten-Vollversicherung sind Kosten für Schutzimpfungen erstattungsfähig, sofern sie ärztlich angeraten und durchgeführt wurden.“

Dabei wurde jetzt folgender Satz neu hinzugefügt:

„Erstattungsfähig sind insbesondere Kosten von Schutzimpfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI).[…]“

Vom Versicherungsschutz ausgenommen bleiben aber berufsbedingte Schutzimpfungen und solche aus Anlass von privaten Auslandsreisen.

Weiterhin erfolgt eine Klarstellung im Bereich der Kindernachversicherung (§ 2 2.1 TB/KK 11)

„§ 2 2.1 Für Neugeborene, die nach Absatz 2 ab Geburt mitversichert werden, besteht ab Geburt Versicherungsschutz auch für alle vor Vollendung der Geburt entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden sowie angeborenen Krankheiten und Anomalien.“

Die inzwischen immer mehr aufkommenden medizinischen Versorgungszentren (MVZ) werden nun ebenfalls berücksichtigt (§ 4 2.3 TB/KK11):

„2.3 Bei einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung hat die versicherte Person die freie Wahl auch unter medizinischen Versorgungszentren und Diagnosezentren“.

Ebenso findet sich im § 4 eine neue Regelung zum Thema Heilmittel wie z.B. Logopädie:

„2.5 Heilmittel können auch von staatlich geprüften Angehörigen von Heil-/Hilfsberufen (z. B. Masseure, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden) erbracht werden, soweit sie ärztlich verordnet wurden.“

Weiterhin findet man ebenfalls im § 4 der TB/KK 11 folgenen neuen Passus:

„7. Die Aufwendungen einer Rehabilitationsmaßnahme oder Anschlussheilbehandlung sind im tariflichen Umfang als ambulante oder stationäre Heilbehandlung erstattungsfähig, soweit es sich um medizinisch notwendige ambulante Heilbehandlung oder stationäre Krankenhausbehandlung handelt. Bei Rehabilitationsmaßnahmen mit Kurcharakter sind die Aufwendungen für eine Kur erstattungsfähig, sofern der Versicherungsschutz Kurleistungen vorsieht und eventuelle weitere Voraussetzungen erfüllt sind. § 4 Abs. 5 MB/KK und § 5 Abs. 1 d) MB/KK bleiben unberührt.“

Auch wenn hier nun die Anschlussheilbehandlung genannt wird, so muss dennoch auf jeden Fall zusätzlich der Inhalt der Tarife, sowie die weiteren Voraussetzungen für die Leistung berücksichtigt werden…

Auch das Thema Kriegs- und Terrorereignisse und deren Ausschluss aus dem Versicherungsschutz, wurde geändert.

Die bisherige Regelung der Tarifbedingungen (TB/KK 08) lautete:

„§ 5 1. Keine Leistungspflicht besteht a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind;“

Hier wurde nun folgender Zusatz in die Tarifbedingungen TB/KK 11 der Barmenia eingeschlossen:

„§ 5 1a.1 Abweichend von Absatz 1. a) besteht bei Kriegsereignissen nur für solche Krankheiten und deren Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle keine Leistungspflicht, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse (z. B. durch Reisewarnungen des Auswärtigen Amtes) verursacht worden sind. Wird die Reisewarnung erst während des Auslandsaufenthaltes ausgesprochen, besteht so lange Versicherungsschutz, bis eine Ausreise aus dem Kriegsgebiet möglich ist. Terroristische Anschläge und deren Folgen zählen nicht zu den Kriegsereignissen im Sinne des Absatz

1. a). Für Wehrdienstbeschädigungen, die nach Versicherungsbeginn eintreten, wird unter Beachtung von Absatz 3 geleistet.“

Ob die genannten Änderungen der Bedingungen auch für den Bestand Gültigkeit erlangen ist noch nicht bekannt. Die Barmenia wurde von mir in dieser Sache mit Bitte um Antwort angeschrieben. Wie bereits erwähnt steht die Antwort noch aus.

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