Einträge im PKV Blog. Informationen zu PKV, BU, AV und mehr. Versicherungen für Beamte und Privatpersonen:

BLOG-Serie über Kriterienfragebogen – Thema ambulante Psychotherapie

14.07.2011 Thomas Schösser

In meinen letzten beiden BLOG-Artikeln, in denen ich näher auf die Punkte meines Kriterienfragebogens zur PKV einging, wurden die Bereiche Hilfsmittel und Heilmittel näher erläutert.

Heute zeige ich Ihnen anhand einiger Bedingungsbeispiele, welche unterschiedlichen Leistungen für ambulante Psychotherapie bei einer privaten Krankenversicherung unter anderem vertraglich hinterlegt sein können.

Dazu noch ein kurzer allgemeiner Hinweis. Die Versicherer teilen in der Regel die Psychotherapie in zwei übergeordnete Bereiche ein. Zum einen die Psychotherapie mit stationärem Aufenthalt im Krankenhaus (stationäre Psychotherapie), und zum anderen die ambulante Psychotherapie, sprich die nicht stationäre Behandlung z.B. in einer Praxis.

In diesem BLOG-Beitrag werde ich lediglich auf den ambulanten Teil der Psychotherapie eingehen. Den stationären Bereich, sowie das Thema der versicherten Behandler werde ich in einem weiteren Beitrag separat beleuchten.

Eine langjährige Psychotherapie kann hohe Kosten verursachen. Das wissen auch die privaten Krankenversicherer. Deshalb wird von den Versicherern oftmals, gerade im psychotherapeutischen Bereich, die „medizinische Notwendigkeit“ sehr genau überprüft. Diese ist  in jedem PKV-Vertrag eine notwendige Voraussetzung für die bedingungsgemäße Kostenerstattung der psychotherapeutischen Behandlungen durch den Versicherer.

Darüber hinaus sehen viele Tarife keine 100%tige Erstattung der Kosten für eine ambulante Psychotherapie vor, sondern begrenzen in den Versicherungsbedingungen die Kostenerstattung. Vom z.B. kompletten Leistungsausschluss der ambulanten Psychotherapie, zu Eingrenzungen der Therapieverfahren, Begrenzung auf bestimmte Behandler, einer zwingend vertraglich vorgeschriebenen vorherigen Leistungszusage des Versicherers, Beschränkung der Honorarhöhen, Sitzungszahl-, Euro- oder prozentualen Begrenzungen bis hin zu weiteren Leistungseinschränkungen ist alles möglich.

Als erstes Beispiel nehmen wir nun einen Auszug des Bedingungswerks des Tarifs „VollMed Tarif M4 – Tarifvariante BR4″ der DKV Deutsche Krankenversicherung AG. Zum Bereich ambulante Psychotherapie findet man zu diesem Tarif  in den „Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Teil III“ unter anderem folgende Aussage. Zitat aus dem Druckstück mit der Nummer 51005416 B 257 (3.10) BDK70763 0178116019 841930250 :

„2. Aufwendungen einer medizinisch notwendigen ambulanten Heilbehandlung
Erstattungsfähig sind im Rahmen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen Aufwendungen für:
[…]
Ambulante Psychotherapie zu 80 %
Erstattungsfähig sind bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr. […]“

Sehen wir uns die bedingungsgemäße Erstattung des Tarifs „VollMed Tarif M4 -Tarifvariante BR4“ einmal anhand eines Beispiels näher an. Muss z.B. ein Versicherter auf Grund einer Erkrankung 50 psychotherapeutische Sitzungen pro Jahr in Anspruch nehmen, und gehen wir in diesem Beispiel nur einmal von fiktiven Kosten von EUR 100,- pro Sitzung aus, so würden hier Aufwendungen in Höhe von EUR 5.000,- pro Jahr für die ambulante Psychotherapie entstehen. Der Tarif im obigen Beispiel würde laut Bedingungen bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr zu 80% erstatten, sprich in unserem Beispiel EUR 2.400,-. Die restlichen Kosten aus unserem Beispiel (EUR 2.600,- pro Kalenderjahr), müssten vom Versicherten demnach selbst getragen werden.

Neben dieser Bedingungsregelung gibt es noch viele weitere Varianten. Ein weiteres Beispiel wäre die prozentuale Begrenzung, ohne  Sitzungszahlbeschränkung. Hierzu ein Beispiel anhand des Tarifs VITAL-N der AXA Krankenversicherung AG. Auszug aus den Bedingungen (Teil III Krankheitskostentarif) des Tarifs VITAL N, Druckstücknummer VG526 – Stand 01/2010:

„A Leistungen des Versicherers
(1) Ambulante Behandlung
[…]
Für ambulante Psychotherapie werden erstattungsfähige Aufwendungen je Versicherungsfall zu

100% für die 1. bis zur 30. Sitzung

80% für die 31. bis zur 60. Sitzung

70% ab der 61. Sitzung

erstattet. […]“

Man beachte bei dieser Bedingungsaussage das Wort „Versicherungsfall“. Hier muss man in Betracht ziehen, dass ein Versicherungsfall auch wesentlich länger als ein Kalenderjahr andauern kann.

Anhand der beiden Bedingungsaussagen zur Psychotherapie erkennt man schnell, wie facettenreich die Unterschiede alleine in diesem kleinen Teilsegment der PKV sein können. Wie bereits erwähnt gibt es neben den beiden zitierten, noch weitere Bedingungsdefinitionen, die teilweise wiederum ganz anders ausgestaltet sind.

Legen Sie fest, welche Leistungen Ihre PKV für den Bereich der Psychotherapie vorsehen soll, und suchen Sie zusammen mit Ihrem spezialisierten Vermittler nach der für Sie passenden Bedingungsdefinition.  Achten Sie dabei auch auf die Ausgestaltung der Einschränkungen der Leistungspflicht, also die Ausschlüsse im Vertragswerk, beispielsweise bei Entziehungsmaßnahmen oder nicht versicherte Behandler.

Weiterführende Informationen:

Link zum PKV-Kriterienfragebogen

Link zu weiteren Auswahlkriterien

Hinweis: Die obigen Ausschnitte der Versicherungsbedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Eine vollständige Betrachtung des Leistungsumfangs ist nur bei Ansicht der gesamten Versicherungsbedingungen des jeweiligen Versicherers möglich.  Alle Angaben nach besten Wissen, aber ohne Gewähr.

Neue Bedingungen der Condor Lebensversicherung-AG für die Comfort-BUZ ab 01.07.2011

08.07.2011 Thomas Schösser

Zum 01. Juli 2011 hat die Condor Lebensversicherungs-AG für ihre Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „Comfort-BUZ“ ein neues Bedingungswerk herausgegeben. Hier wurden gegenüber dem bisherigen Bedingungswerk einige Klarstellungen und Verbesserungen vorgenommen.

Nun bietet die Condor (Stand 08.07.2011) keine „selbständige“ Berufsunfähigkeitsversicherung an, sondern lässt diese lediglich in Kombination mit z.B. einer Risikolebensversicherung zu. An sich kein Grund die Comfort-BUZ der Condor grundsätzlich „abzuschreiben“, denn ein wesentlicher Teil worauf es bei jeder BU ankommt, ist nach wie vor die Ausgestaltung des „Kleingedruckten“. UPDATE vom 14.05.2014: Die Condor bietet nun zwischenzeitlich auch eine selbständige BU ohne Risikolebensversicherung als Hauptversicherung an.

In diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute anhand einiger Bedingungsauszüge, die aus meiner Sicht wichtigsten Änderungen und Klarstellungen aus den Bereichen „Leistung bei Arbeitsunfähigkeit“, „Umorgansisationsklausel“ sowie „Einstufung von Schüler, Studenten, Hausmänner /-frauen“. Zu beachten ist allerdings, dass die Bedingungsänderungen nicht für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) zu einer Basis-Rentenversicherung gelten. Hierfür legt die Condor andere BUZ-Bedingungen zugrunde.

Grundlage für diesen Blogbeitrag sind die Bedingungen mit den Bezeichnungen „Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG R4J Stand 06/2010 (1.1)„, sowie die „Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG R4J Stand 07/2011 (1.2)“

Im bisherigen Bedingungswerk (R4J Stand 06/2010 (1.1)) war nicht klar definiert, ob die Tätigkeit von Schüler, Studenten, Azubis sowie Hausfrauen / -männern seitens der Condor als Beruf angesehen wird oder nicht. Andere Versicherer haben diesen Punkt schon längst in ihren Vertragswerken klar geregelt. Die Condor-Lebensversicherungs AG zieht jetzt nach und schreibt in § 2 Ihrer neuen Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung „Comfort“ (R4J Stand 07/2011 (1.2.)) folgendes:


„Berufsunfähigkeit weiterer Berufsgruppen
(4) Die Tätigkeiten von Schülern, Auszubildenden, Studenten und Hausfrauen/Hausmännern sehen wir als Beruf an.“

Änderungen gibt es auch hinsichtlich der sogennanten Umorganisationsklausel. In den alten Bedingungen der Comfort-BUZ (R4J Stand 06/2010 (1.1)) hieß es dazu im § 2 unter anderem:

 

„Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen
(2) Bei Selbständigen, Freiberuflern und mitarbeitenden Betriebsinhabern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte.

Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn […]“

 

Diese Definition wurde im § 2 des neuen Bedingungswerks der Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2.)) klarer definiert und lautet nun , Zitat:

„Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen und beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführern
 (2) Bei Selbständigen und beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführern liegt Berufsunfähigkeit nicht vor, wenn die versicherte Person aufgrund ihres Einflusses auf die betriebliche Situation durch zumutbare Umorganisation des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte. Ein Gesellschafter-Geschäftsführer gilt als beherrschend, wenn er mindestens 50 % der Stimmrechte der Gesellschaft hält. Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn […]“

Die Aufzählung der Freiberufler wurde nunmehr weggelassen.  Außerdem wurde im neuen Bedingungswerk nun der Begriff des mitarbeitenden Betriebsinhabers durch den beherrschenden Gesellschafter-Geschäftsführer ausgetauscht. Zur Umorganisation wurde zusätzlich folgender neuer Passus eingefügt. Zitat aus den Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2)) § 2 (2):


„[…] Ist eine Umorganisation nach den dargestellten Kriterien nicht zumutbar und läge daher Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen vor, haben Sie einen Anspruch auf einen Zuschuss zu eventuellen Anschaffungs- oder Fortbildungskosten in Höhe einer vereinbarten Jahresrente, wenn durch die Anschaffung oder Fortbildung eine zumutbare Umorganisation erreicht und eine Berufsunfähigkeit damit abgewendet werden kann. Die Inanspruchnahme dieser einmaligen Leistung ist freiwillig und wir können daher die Inanspruchnahme der Leistung von Ihnen nicht verlangen. Bleiben Sie nach Inanspruchnahme der einmaligen Leistung dennoch berufsunfähig, entsteht der Anspruch auf Zahlung der vereinbarten Berufsunfähigkeitsrente frühestens ein Jahr nach dem Zeitpunkt, zu dem die Berufsunfähigkeit ohne die Auszahlung des Zuschusses eingetreten wäre.“

Hier wird also z.B. einem Selbständigen durch eine Finanzspritze eventuell die Möglichkeit gegeben eine Umorganisation einzuleiten, die er aus finanziellen Gründen vielleicht sonst nie  hätte durchführen können. Dadurch kann gegebenenfalls eine Berufsunfähigkeit abgewendet werden. Natürlich ist dieses Angebot von der Condor nicht ganz uneigennützig, wird dadurch eine langjährige Zahlung einer BU-Rente gegebenenfalls nicht mehr notwendig. Gerade aber für den Selbständigen, welcher durch die Inanspruchnahme der Berufsunfähigkeitsrente eine radikale Einkommenseinbusse verzeichnen müsste (z.B. weil die Rentenhöhe unter seinem Einkommen liegen würde), kann das Abrufen dieser Leistung u.U. je nach Einzelfall sinnvoll sein.

Ein weiterer in meinen Augen sehr wichtig Punkt geht auf das Thema Leistung bei Arbeitsunfähigkeit ein. Hier wirbt die Condor bereits seit Jahren mit einer besonderen Klausel. In den alten Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ (R4J Stand 06/2010 (1.1)) steht dazu u.a.:


„§1 […] (7) Arbeitsunfähigkeit: Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe unten Absatz 10 – , wenn eine Berufsunfähigkeit ärztlich noch nicht festgestellt werden kann und zunächst nur eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit vorliegt, die mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 2 Absatz 7) […]“

und weiterhin heißt es dann in §2 der Comfort-BUZ-Bedingungen (R4J Stand 06/2010 (1.1)):

„Arbeitsunfähigkeit
(7) Die Berufsunfähigkeit unterscheidet sich von der Arbeitsunfähigkeit dadurch, dass bei Berufsunfähigkeit ein Dauerzustand vorliegt, der voraussichtlich mindestens 6 Monate anhalten wird, während die Arbeitsunfähigkeit nur vorübergehend ist und eine Besserung erwarten lässt. Wir leisten jedoch auch von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 1 Absatz 7).“

Über diese Klausel, die auch „gelbe Schein-Regelung“ genannt  wird, wurde  in der Fachwelt teilweise heftig diskutiert. Gibt es doch einige „schwammige“ Formulierungen. Was ist ein „Dauerzustand“? Was wird hier unter „vorübergehend“ und  „Besserung“ genau verstanden?

Auch war bisher nicht klar geregelt, was eigentlich mit der Leistung passiert, wenn der Versicherte während der Arbeitsunfähigkeit wieder versucht seine  Arbeit aufzunehmen. Vor allem, da im § 7 der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ folgender Passus zu finden ist:

„(4) Leisten wir aufgrund einer vorübergehenden Arbeitsunfähigkeit, die mindestens 6 Monate andauert […], dann entfallen mit dem Fortfall der Arbeitsunfähigkeit die Leistungen, ohne dass es der Nachprüfung nach Absatz 1 und 2 bzw. der Frist nach Absatz 3 bedarf. Die Fortführung der Leistungen aufgrund des Nachweises einer bestehenden Berufsunfähigkeit bleibt davon unberührt.“

Im neuen Bedingungswerk wurden diese Punkte nun klarer definiert. Hierzu widerrum ein Auszug aus den neuen Bedingungen der Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung der Comfort-BUZ (R4J Stand 07/2011 (1.2)) §2:

 

„Arbeitsunfähigkeit

(8) Wir leisten auch – gegebenenfalls nach Ablauf einer vereinbarten Karenzzeit, siehe §1 Absatz 10 – rückwirkend von Beginn einer Arbeitsunfähigkeit an, wenn die Arbeitsunfähigkeit tatsächlich mindestens 6 Monate andauert (vergleiche § 1 Absatz 7). Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person auf Grund von Krankheit, die ärztlich nachzuweisen ist, Ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit nicht mehr ausführen kann. […]“

 

Somit wurde eine detailliertere Formulierung, was die Condor unter Arbeitsunfähigkeit versteht hinterlegt. Zu den Themen der Arbeitsversuche und ob dadurch die Leistung verwehrt wird heißt es in den neuen Bedingungen (R4J Stand 07/2011 (1.2)):

„[…] Vorübergehende Arbeitsversuche zur Erprobung der möglicherweise wieder erlangten Arbeitsfähigkeit stellen keine Unterbrechung der Arbeitsunfähigkeit dar, sofern diese einen Arbeitsversuch im Sinne des § 74 SGB V (Stufenweise Wiedereingliederung mit Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit) darstellen. Ein Anspruch auf die vereinbarten Leistungen wegen Arbeitsunfähigkeit besteht auch dann, wenn eine Berufsunfähigkeit endgültig nicht festgestellt werden kann. Die vereinbarte Leistung wird dann solange erbracht, wie die Arbeitsunfähigkeit vorliegt (vergleiche § 7 Absatz 4). Erkennen wir unsere Leistungspflicht aufgrund vorliegender Berufsunfähigkeit an, so endet die vorübergehende Arbeitsunfähigkeit und die vereinbarten Leistungen werden aufgrund der bestehenden Berufsunfähigkeit fortgesetzt.“

Hier also nun auch eine klarere Definition wann und auf welcher Grundlage geleistet wird.

Zusätzlich gibt es in den Bedingungen zu den bereits genannten Passagen auch Veränderungen im Bereich der Nachversicherung, sprich der nachträglichen Erhöhung der versicherten BU-Rente…

Sie sehen, dass gerade in der Berufsunfähigkeitsversicherung ein paar Worte mehr oder weniger  viel bewirken können. Nun gibt es aber weitaus mehr Kriterien die bei einer BU noch beachtet werden können und meines Erachtens auch sollten. Dazu gehören unter anderem die Regelungen zu befristeten Anerkenntnissen, der konkreten und abstrakten Verweisung, zum Verfahren der Nachprüfung, der Arztanordnungsklausel, zu den versicherten Ereignissen, der Ausschlüsse, bei Ausscheiden aus dem Berufsleben und viele weitere mehr…

Wenn Sie bereits BU-Kunde der Condor Lebensversicherungs-AG sind und wissen möchten, welche Versicherungsbedingungen Ihrem Vertrag nun zu Grunde liegen, dann wenden Sie sich entweder direkt, mit Bitte um schriftliche Antwort, an die Condor, oder an Ihren Versicherungsvermittler.

Hinweis: Die Bedingungen wurden nur auszugsweise zitiert. Alle Angaben nach besten Wissen aber ohne Gewähr.

Beitragsgarantien privater Krankenversicherer – Was hat das zu bedeuten? – Sind Beitragsgarantien ein Argument für einen Tarif?

01.07.2011 Thomas Schösser

Bei der Vermittlung privater Krankenversicherungen wird allzu oft mit dem Ausdruck „beitragsstabiler Tarif„ geworben. Heißt „beitragsstabil“, dass der Tarif nie eine Beitragserhöhung erfahren wird?

Jeder Tarifbeitrag einer privaten Krankenversicherung (PKV) muss zur Vermeidung finanzieller Engpässe früher oder später einmal erhöht werden. Gründe für Beitragserhöhungen können zum Beispiel die allgemein steigenden Gesundheitskosten, beitragsrelevante Gesetzesänderungen oder die steigende Lebenserwartung der Bevölkerung sein.

Die Frage ist also nicht ob Beitragserhöhungen bei einem Tarif stattfinden werden, sondern wie stark bzw. schwach diese zukünftig ausfallen.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) gehören Beitragsanpassungen zum normalen „Geschäftsbetrieb“, da die vertraglich garantierten Leistungen eines privaten Krankenversicherungstarifs von Seiten des PKV-Unternehmens auch in Zukunft weiterhin finanzierbar bleiben müssen.

Daher  überprüfen die privaten Krankenversicherer regelmäßig, ob die Beiträge ihrer PKV-Tarife angepasst werden müssen oder nicht. Ein unabhängiger Treuhänder muss daraufhin dem Ergebnis des Versicherers zustimmen. Das dafür notwendige Prüfungsverfahren wird dabei nicht willkürlich, sondern auf Grundlage gesetzlicher Regelungen, wie u.a. der Kalkulationsverordnung oder dem VAG (Versicherungsaufsichtsgesetz) durchgeführt.

Was sind nun aber Beitragsgarantien privater Krankenversicherer?

Einige private Krankenversicherer, wie z.B. die Barmenia, RuV, Hallesche oder AXA werben im Jahr 2011 mit sogenannten „Beitragsgarantien“ und nutzen diese als Marketinginstrument. Hierbei sichert der Versicherer zu, dass einige seiner Tarife für bestimmte Personengruppen, bis zu einem festgelegten Zeitpunkt,  unter gewissen Voraussetzungen keine Beitragserhöhungen erfahren werden.

Was allerdings nach Ablauf des „Garantiezeitraums“  passiert, bleibt ungewiss. Die Gewähr eines Versicherer, welche die Beitragsstabilität eines Tarifs sichert, ist eben nur zeitlich begrenzt. Hinzu kommt, dass gesetzliche Änderungen dennoch zu einer „außerplanmäßigen“ Beitragserhöhung führen können.

Soll man nun einen private Krankenversicherungstarif mit oder ohne Beitragsgarantie abschließen?

Da man davon ausgehen muss, dass ein privater Krankenversicherungsvertrag für die Dauer  des restlichen Lebens bestehen wird, ist der Zeitraum einer Beitragsgarantie des Versicherers für ein oder zwei Jahre im Verhältnis verschwindend gering. Demnach kann eine ausgesprochene Beitragsgarantie kein übergeordnetes Auswahlkriterium für eine PKV sein.

Natürlich spielt die Entwicklung des Beitrags einer privaten Krankenversicherung langfristig eine entscheidende Rolle. Die Prämie soll im Alter ja auch finanzierbar bleiben. Kurzfristige Beitragsgarantien eines Versicherers  lassen jedoch keinerlei langfristige Zukunftsprognosen zu. Viel wichtiger sind hingegen die im Vertragswerk hinterlegten Versicherungsleistungen eines Tarifs, welche von Seiten des Versicherers lebenslang garantiert werden.

Hier unterscheiden sich Tarife teilweise elementar voneinander. Da Verschlechterungen des Gesundheitszustandes eine nachträgliche Verbesserung des Versicherungsschutzes unter Umständen unmöglich machen können, ist die Auswahl des Tarifs anhand des Versicherungsschutzes von grundlegender Bedeutung.

Sprechen Sie mit Ihrem spezialisierten PKV-Makler also nicht nur über den zur Zeit gültigen Beitrag und die ausgesprochenen Beitragsgarantien der PKV, sondern vor allem über die Leistungsinhalte welche Ihnen ein Leben lang vom Versicherer vertraglich garantiert werden.

Weiterführende Informationen:

Auswahlkriterien zur privaten Krankenversicherung

Weitere Informationen finden Sie auch in meinem Leitfaden zur PKV im gratis Downloadbereich.

Erläuterungen zum PKV-Kriterienfragebogen – Thema Heilmittel

10.06.2011 Thomas Schösser

Wie bereits im BLOG-Beitrag zum Thema Hilfsmittel beschrieben, sind im Kleingedruckten der privaten Krankenversicherungen (PKV), die Bereiche Arznei-, Hilfs- und Heilmittel getrennt voneinander geregelt, und je nach Tarif unterschiedlich versichert.

Da mein Kriterienfragebogen zum Thema PKV, den Sie im Downloadbereich kostenlos herunterladen können,  u.a. auch auf das Thema Heilmittel eingeht, setze ich heute meine BLOG-Serie mit diesem Gebiet fort.

Was sind eigentlich Heilmittel?

Heilmittel sind zum Beispiel:

  • Krankengymnastik
  • Massagen
  • Physikalische Therapie
  • Ergotherapie, oft auch Beschäftigungstherapie genannt
  • Logopädie
  • Podologie
  • medizinische Bäder
  • Inhalationen
  • Lichttherapie

…und so weiter…

Diese Behandlungen werden in der Regel zwar von einem Arzt verordnet, die Behandlung aber sehr oft nicht von demselbigen, sondern von Angehörigen der Heilhilfsberufe wie z.B. Logopäden, Physiotherapeuten,  Ergotherapeuten usw. durchgeführt.

Von den vielen privaten Krankenversicherungstarifen gibt es Einige, die nur Heilmittelbehandlung von Ärzten erstatten…auf das Thema der versicherten Behandler werde ich aber in diesem Artikel nicht näher eingehen, sondern in einem anderen BLOG-Beitrag meiner Serie mehr darüber schreiben.

Beispielsweise gerade bei Schlaganfallpatienten oder Kindern mit starken  krankhaften Entwicklungsverzögerungen können die Kosten für ambulante Heilmittel, wie z.B. Logopädie oder Ergotherapie, sehr hoch ausfallen, da die Behandlung teilweise über Jahre andauern kann.

Was leistet die private Krankenversicherung für Heilmittel ?

Diese Frage muss zu jedem einzelnen privaten Krankenversicherungs-Tarif separat beantwortet werden. Eine pauschale Antwort gibt es dafür nicht, da die Versicherer in ihren zahlreichen Bedingungswerken verschiedenste Erstattungsregelungen für Heilmittel vorsehen.

Neben Tarifen, die eine vollumfängliche Kostenerstattung für Heilmittelbehandlungen vorsehen, gibt es auch sehr viele Tarife, welche in ihren Bedingungen Einschränkungen, Limitierungen, Ausschlüsse usw. vorsehen. Zu beachten ist, wie Heilmittelbehandlungen bedingungsgemäß genau definiert sind. Meistens haben die privaten Krankenversicherer in Ihren Vertragswerken eine Auflistung der versicherten Heilmittel verankert.

Auszüge von zwei solcher Bedingungsdefinitionen zeige ich nun beispielhaft auf.

Nehmen wir als erstes den Tarif „NK“ der Hallesche Krankenversicherung a.G. ausschnittsweise unter die Lupe. Zum Thema Heilmittel heißt es dazu in den Bedingungen des Tarifs unter anderem: (Quelle Bedingungen des Tarifs NK – Fassung Januar 2011 Druckstücknummer PM 19 – 09.10)

 

„1. Ambulante Heilbehandlung

[…]

1.4 Heilmittel

Es besteht Versicherungsschutz für folgende Heilmittel:

Krankengymnastik/Bewegungsübungen, Heilgymnastik, Massagen, Packungen/Hydrotherapie/Bäder, Inhalationen, Kälte- und Wärmebehandlung, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Elektrotherapie, Lichttherapie, Bestrahlungen, Logopädie, Beschäftigungstherapie (Ergotherapie).

Die bis zu den im Heilmittelverzeichnis (Anhang 1) genannten Preisen erstattungsfähigen Aufwendungen werden zu 80% erstattet.„

 

Der Tarif NK bezieht sich hier auf ein Heilmittelverzeichnis, welches Höchstbeträge in EURO für diverse Behandlungen vorsieht. Zusätzlich kommt noch die prozentuale Begrenzung hinzu.

Hier noch ein anderes Bedingungsbeispiel anhand eines Auszugs der Bedingungen des Tarifs „easyflex comfortPlus“ der Barmenia Krankenversicherung. Quelle: Druckstücknummer K 4499 0111 DT – Stand 01.01.2011:

 

„ […]f) Heilmittel

Erstattungsfähig sind medizinische Bäder, Massagen, Inhalationen sowie Licht-, Wärme- und sonstige physikalische sowie logopädische, ergotherapeutische und podologische Behandlungen. Außerdem sind bei einer Schwangerschaft Geburtsvorbereitungskurse bzw. Schwangerschaftsgymnastik sowie nach der Entbindung Rückbildungsgymnastik erstattungsfähig. Werden Heilmittel durch nichtärztliche Leistungserbringer von Heilmitteln (z. B. Physiotherapeuten) verabreicht, sind die Gebühren bis zum 1,1-fachen der vom Bundesminister des Innern festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig.

Die Erstattung beträgt……………………………90 % der erstattungsfähigen Aufwendungen.“

 

Neben der prozentualen Begrenzung, also auch ein Bezug auf die beihilfefähigen Höchstbeträge. Wie man sieht unterscheiden sich die beiden Tarife auch in der Aufzählung der Heilmittel.

Hier noch einmal einige Punkte worauf Sie beim Thema Heilmittel achten sollten (keine abschließende Aufzählung):

  • Wie sind Heilmittel im Bedingungswerk genau definiert? Welche Heilmittel sind in den Bedingungen genannt?
  • Welche Behandler sind versichert?
  • Gibt es Eurobegrenzungen, z.B. maximal € 2.000,- pro Jahr?
  • Wird auf  ein Heilmittelverzeichnis etc. Bezug genommen und wie ist dieses genau ausgestaltet?
  • Ist ein Bezug auf die Erstattung der Beihilfe gegeben und wie ist dieser ausgestaltet?
  • Werden Heilmittel im Bedingungswerk explizit ausgeschlossen?
  • Wie viel Prozent der Kosten werden erstattet?

…und so weiter…

Sprechen Sie mit Ihrem spezialisierten Berater neben den vielen weiteren Bereichen der privaten Krankenversicherung auch über dieses Thema, damit Sie dass für Sie persönlich passendste Vertragswerk finden.

Erläuterungen zu meinem PKV-Kriterienfragebogen – Thema Hilfsmittel

21.05.2011 Thomas Schösser

In meinem Kriterienbogen, finden Sie neben vielen anderen Bereichen, auch das Hilfsmittelthema wieder. Wie angekündigt starte ich heute mit der BLOG-Serie, welche auf  den Inhalt meines Kriterienbogens zur privten Krankenversicherung eingeht.

Den ersten Beitrag widme ich heute dem Bereich der „Hilfsmittel.“

Was sind eigentlich Hilfsmittel?

Einfach ausgedrückt sind medizinische Hilfsmittel dafür gedacht Erkrankungen  zu lindern oder zu bessern.

Das bekannteste aller Hilfsmittel ist wohl die Brille. Weitere Beispiele wären der Krankenfahrstuhl, Rollstühle, der Blindenhund, Insulinpumpen, Blutzuckermessgeräte, Blutdruckmessgeräte, Ernährungspumpen, Sauerstoffgeräte, Atemüberwachungsmonitore, Prothesen, Orthesen, Epithesen usw. Diese Auflistung könnte man noch um viele weitere Dinge ergänzen.

Oft werden Hilfsmittel mit Arznei- oder Heilmittel verwechselt. Diese werden allerdings in den Bedingungen der privaten Krankenversicherung (PKV) separat genannt und definiert.

Welche Hilfsmittel werden von der PKV erstattet?

Diese Frage kann man so pauschal nicht beantworten, denn jeder Versicherer sieht je nach Tarif unterschiedliche Erstattungen / Leistungen für Hilfsmittel vor.

In den unterschiedlichen Vertragswerken privater Krankenversicherungen sind sogenannte „Hilfsmittelkataloge“ hinterlegt. Diese regeln, welche Hilfsmittel (wenn medizinisch notwendig)  wie genau versichert sind.  Hierunter unterscheiden die Versicherer zunächst zwischen sogenannten „offenen“ und „geschlossenen“ Hilfsmittelkatalogen.

Von einem „offenen Hilfsmittelkatalog“ spricht man, wenn die Versicherungsbedingungen keinerlei abgeschlossene Aufzählung von Hilfsmitteln verwenden, sondern allgemein alle Hilfsmittel, sofern medizinische notwendig und von der Schulmedizin überwiegend anerkannt, mitversichert sind. Bei einer „guten“ offenen Hilfsmittelformulierung sind also auch zukünftige Hilfsmittel mitversichert.

Im Jahr 1960 gab es beispielsweise noch keine Insulinpumpen. Heute allerdings steht die Insulinpumpentherapie aufgrund des medizinischen Fortschritts zur Verfügung. Wer weiß, welche Hilfsmittel es in 20 Jahren geben wird, von denen wir heute noch gar nichts ahnen?

Sehen wir uns zum Vergleich ein Formulierungsbeispiel eines „geschlossenen“ Hilfsmittelkatalogs an (die folgende Formulierung ist nur ein Beispiel von vielen möglichen Varianten; Jeder PKV-Tarif sieht hier andere Definitionen vor) :

„Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 110,- EUR, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 100,- EUR), Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 800,- EUR sowie in einfacher Ausführung Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistungen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt.“

Bei dieser Definition wird eine abschließende Aufzählung verwendet. Hilfsmittel, die hier aufgelistet werden, sind versichert (medizinische Notwendigkeit vorausgesetzt). Im Umkehrschluss heißt das allerdings auch, dass alle anderen nicht aufgeführten Hilfsmittel bedingungstechnisch nicht versichert sind. Der Versicherer muss also für Kosten eines nicht genannten Hilfsmittels auch nicht aufkommen, so dass der Kunde letztendlich diese dann aus eigener Tasche bezahlen muss.

Die oben zitierte Definition ist allerdings mit weiteren Einschränkungen versehen, wie z.B. der beitragsmäßigen Begrenzung für Krankenfahrstühle, der nur einmaligen Erstattung jedes Hilfsmittels pro Kalenderjahr oder der Formulierung „in einfacher Ausführung“. Zu beachten ist hier auch die Aussage „soweit tariflich vorgesehen“. Somit können also auch im Tarif weitere Regelungen möglich sein.

Weitere wichtige Punkte zum Thema Leistung für Hilfsmittel

Neben der Frage ob eine geschlossene Aufzählung von Hilfsmitteln im Bedingungswerk hinterlegt ist oder nicht, muss also zusätzlich überprüft werden, welche Begrenzungen, Einschränkungen oder Regularien (z.B. Bezug über Versicherer, nur Kosten für Miete des Hilfsmittels, Eurolimitierungen usw.) wie genau im Vertragswerk verankert sind. Werden beispielsweise nur 75% für Hilfsmittel erstattet, so überlegen Sie, wie sich das im Krankheitsfall finanziell auswirken könnte.

Sprechen Sie mit einem fachkundigen Spezialisten über dieses Thema und lassen Sie sich detailliert beraten. Vergleichen Sie die verschiedenen Bedingungen des Marktes miteinander, so dass Sie den für Sie geeignetsten Hilfsmittelkatalog finden.

In meinem Kriterienfragebogen, finden Sie neben vielen anderen Leistungsbereichen, auch das Thema Hilfsmittel wieder.

BLOG-Serie über Inhalte meines Kriterienfragebogens zur privaten Krankenversicherung

16.05.2011 Thomas Schösser

Seit März 2011 steht mein Kriterienfragebogen rund um das Thema PKV zum kostenlosen download bereit. Dieser soll zur Orientierungshilfe und als eine Art „roter Faden“ für das erste Beratungsgespräch dienen.

Um das Ausfüllen für diejenigen, welche noch nicht so tief in die Materie  PKV eingestiegen sind zu erleichtern, habe ich beschlossen, die im Fragebogen behandelten Bereiche über mehrere BLOG-Beiträge zu thematisieren und damit genauer zu erläutern.

Diese Woche werde ich mit der BLOG-Serie „Roter Faden zur privaten Krankenversicherung – Erläuterungen zum PKV-Kriterienfragebogen“ beginnen.

Die BLOG-Beiträge werden inhaltlich auf folgende Leistungsbereiche eingehen (für weitere Informationen klicken Sie einfach auf die folgenden Themenbereiche):

Die private Krankenversicherung soll den Zweck erfüllen, Schutz vor zukünftigen Krankheitskosten zu bieten. Womöglich ein ganzes Leben lang. Dabei ist Krankenversicherung nicht gleich Krankenversicherung. Die Unterschiede können gravierend sein.

Gerade weil die Absicherung von Krankheitskosten so wichtig ist, sollte die Auswahl des Tarifs sorgfältig und mit Hilfe eines unabhängigen Spezialisten, der über alle Vor- und Nachteile eines Bedingungswerks von Anfang bis Ende Auskunft geben kann, und dem Versicherungskunden eine transparente Marktübersicht erstellt, erfolgen.

Was sind Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung und wann fallen diese weg?

11.05.2011 Thomas Schösser

Viele Menschen haben schon einmal etwas über Wartezeiten in der privaten Krankenversicherung gehört. Doch Viele wissen nicht was sich dahinter verbirgt.

Richtig ist, dass Wartezeiten in den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 verankert sind. Private Krankenversicherer können ihre Bedingungen aber auch abändern und von den oben genannten Bedingungen abweichen. Einige Unternehmen verzichten z.B. komplett auf die Wartezeiten.

Mit diesem BLOG-Beitrag zeige ich Ihnen heute einige Regelungen der Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 zu den Wartezeiten.

Was genau sind „Wartezeiten“?

Ein Vertrag zu einer privaten Krankenversicherung beginnt zu dem beantragten Beginn. Nach den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 beginnt der Versicherungsschutz aber nicht gleichzeitig mit Beginn des Vertrages, sondern erst nach Ablauf der Wartezeit.  Obwohl die PKV ggf. die ersten Monate keinen Schutz vor Krankheitskosten bietet, ist die Prämie schon zu bezahlen.  Der Kunde muss somit auf den Versicherungsschutz warten.

Wie lange dauern die Wartezeiten?

Die MB/KK2009 – Stand 01. Januar 2009 – unterscheiden einmal zwischen der 3-monatigen „allgemeinen Wartezeit“, sowie zwischen der „besonderen Wartezeit“, welche 8 Monate andauert.

Für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz sowie Kieferorthopädie gilt nach den Musterbedingungen die besondere, 8-monatige Wartezeit, während die allgemeine Wartezeit für alle anderen Bereiche der PKV gilt.

Gibt es eine Möglichkeit die Wartezeiten zu umgehen?

Unter gewissen Voraussetzungen fallen die Wartezeiten nicht an und es besteht somit ab Beginn des Vertrags gleichzeitig auch Versicherungsschutz.

Zum Beispiel für Personen, die von einer gesetzlichen Krankenversicherung (ohne zeitliche Lücke) zu einer privaten Krankenversicherung wechseln, wird die zurückgelegte Versicherungszeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)  angerechnet. Waren Sie vor Eintritt in die PKV bereits 8 Monate gesetzlich versichert, entfallen also die Wartezeiten. In den MB/KK 2009 – Stand 01. Januar 2009 heißt es dazu u.a.:

 

㤠3

(5) Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung […] ausgeschieden sind, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dass die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung beantragt wurde und der Versicherungsschutz in Abweichung von § 2 Abs. 1 im unmittelbaren Anschluss beginnen soll. […]“

 

Welche Wartezeiten gelten für die private Krankenversicherung der Kinder?

Für Neugeborene und minderjährige Adoptivkinder, die über den sogenannten Kontrahierungszwang privat versichert werden, fallen bei Einhaltung gewisser Voraussetzungen keine Wartezeiten an.

Dazu zwei Ausschnitte aus den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung  (MB/KK 2009) – Stand 01. Januar 2009 :

 

„§ 2 (2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz […] ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. […]

(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. […]“

 

Gibt es auch ohne Vorversicherung die Möglichkeit die Wartezeiten zu umgehen?

Die Versicherer können in ihren Bedingungen regeln, dass Wartezeiten auf Grund besonderer Vereinbarung erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand vorgelegt wird. „Können“ heißt aber nicht „müssen“.

In Bezug auf die Wartezeiten gibt es in den MB/KK noch weitere Regelungen. Dazu kommen die unterschiedlichen Bedingungen der Versicherer. Da die Abweichungen von den Musterbedingungen sehr groß sein können, ist es ratsam auch diesen Punkt im Kleingedruckten zu vergleichen.

Achten Sie vor allem bei nachträglichen Vertragsänderungen oder bei Einschlüssen, wie z.B. einer Krankenhaustagegeldversicherung oder bei Erhöhung des Krankentagegeldes auf die Bestimmungen der Wartezeiten. Sprechen Sie mit Ihrem spezialisierten Berater neben den üblichen Leistungsparametern auch über dieses Thema.

Krankenhaustagegeldversicherung und Krankentagegeldversicherung – Wo ist da der Unterschied?

29.04.2011 Thomas Schösser

Da im Beratungsprozess sehr oft die Frage gestellt wird, was denn nun der Unterschied zwischen einer Krankenhaustagegeldversicherung (KHT) und einer Krankentagegeldversicherung (KT) ist, erkläre ich heute die wichtigsten Unterschiede.

Hierzu ein kurzer Auszug aus den Musterbedingungen 2009 für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT 2009) – Stand 01. Januar 2009, an dem der Sinn der KT-Versicherung anschaulicher wird.

 

„§ 1 (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit verursacht wird. Er zahlt im Versicherungsfall für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang.

[…]

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. […]“

 

Die Krankentagegeldversicherung ersetzt das entfallende Einkommen bei Arbeitsunfähigkeit. Die genaue Höhe ist abhängig vom persönlichen Einkommen, den laufenden Kosten und der Familiensituation. Hier können sogenannte Karenzzeiten vereinbart werden. Erst nach Ablauf dieser Karenzzeit wird mit der Zahlung der Versicherungsleistung begonnen.

Durch die unterschiedlichen Formulierungen in den Bedingungen ist ein Vergleich sehr schwierig. Legen Sie mit Ihren Berater die für Sie wichtigen Kriterien fest, und filtern Sie somit den für Sie passenden Tarif  heraus.

Ein wichtiger Punkt bei der Tarifauswahl, ist der (fließende) Übergang von der Arbeitsunfähigkeit zur Berufsunfähigkeit. Einige Versicherer bieten hierzu spezielle Regelungen (KT-BU-Übergang) an.

Achten Sie unter anderem auf folgende Punkte (keine abschließende Aufzählung):

– Kurort- und Wohnsitzklausel
– Regelungen zu Gemischte Anstalten
– versicherbare Höhe des Tagesgeldes
– Wartezeiten
– Anpassungsmöglichkeiten
– sowie Ausschlüsse, Obliegenheiten, Kündigungsrechte

Krankenhaustagegeldversicherung:

Anders als das Krankentagegeld wird das Krankenhaustagegeld  für jeden Tag des stationären Aufenthalts bezahlt. Dieses gleicht somit nicht den Verdienstausfall aus, sondern die Mehrkosten bei einem Krankenhausaufenthalt.

Auch hier gibt es große Unterschiede in den Versicherungsbedingungen. Diese finden sich zum Beispiel  in den Bereichen (keine abschließende Aufzählung):

– Ausschlüsse
– Kündigungsrechts
– versicherte Krankenhäuser

Damit Sie bei der Auswahl des Tarifes und im späteren Leistungsfall keine böse Überraschung erleben, lesen Sie bitte genau die Versicherungs- und Tarifbedingungen und besprechen diese im Detail mit Ihrem spezialisierten Berater.

Unterschiede bei nachträglicher Erhöhung des versicherten Tagessatzes in der Pflegetagegeldversicherung

26.04.2011 Thomas Schösser

Nicht umsonst hat der Staat die Absicherung für den Pflegefall im Rahmen einer Pflichtversicherung für gesetzlich als auch für privat Krankenversicherte im Jahre 1995 eingeführt.

Leider reicht die Absicherung der  Pflegepflichtversicherung in den meisten Fällen nicht aus, um die tatsächlich anfallenden Kosten, z.B. für eine stationäre Pflege im Heim, abzudecken.

Oft sind es dann mehrere tausend Euro, die dem Betroffenen pro Monat an zusätzlichen Kosten verbleiben. Sofern diese Kosten nicht mit einer Ergänzungsversicherung zur Pflegepflichtversicherung, z.B. mit einer Pflegekosten-, Pflegerenten– und / oder Pflegetagegeldversicherung abgedeckt sind, müssen diese dann selbst aus eigener Tasche…notfalls auch vom „Ersparten“ bezahlt werden.

Natürlich gibt es auch bei der Auswahl der für einen am „geeignetsten“ Pflegezusatzversicherung viele Dinge und inhaltliche Details zu beachten. Das geht schon dabei los, welche Art der Ergänzung man möchte. Lieber Tagegeld oder doch lieber Kostenversicherung?

Aber auch bedingungstechnisch, also im sog. „Kleingedruckten“ gibt es teilweise gravierende Unterschiede.

In diesem BLOG-Beitrag möchte ich auf einen dieser Punkte in Bezug auf die Pflegetagegeldversicherung, nämlich die dynamische Erhöhung des Tagessatzes, näher eingehen. Diese kann aufgrund der Abwertung des vereinbarten Tagessatzes infolge der Inflation von großer Bedeutung sein.

Bei der Pflegetagegeldversicherung wird i.d.R. bei Vertragsabschluss ein versicherter Tagessatz vereinbart. Tritt der Leistungsfall ein, so wird der vereinbarte Satz ganz oder teilweise je nach Bedingungsdefinition fällig. Wie hoch bzw. ob überhaupt oder unter welchen Umständen geleistet wird, hängt unabhängig vom versicherten Tagessatz überwiegend von den Definitionen im Bedingungswerk der Pflegezusatzversicherung ab. Diese können, wie bereits erwähnt, gravierend voneinander abweichen…

…aber nun zum Thema Anpassung bzw. dynamische Erhöhung des versicherten Satzes. Hierzu möchte ich nun ein paar Beispiele anhand von Auszügen aus diversen Versicherungsbedingungen einiger Gesellschaften aufzeigen.

Sehen wir uns dazu auszugsweise die Tarifbedingungen des Tarifs „PZ“ (Stand 11.01.2011) der Düsseldorfer Versicherung an – (Quelle Druckstück: AVB Tarif PZ – 11.01.2011):

Zitat:

„[…] 3. Dynamische Anpassung

Der Versicherungsnehmer hat das Recht, alle 24 Monate, gerechnet seit Versicherungsbeginn maximal drei Mal (letztmalig mit Beginn des 73. Monats), den Versicherungsschutz um höchstens zwei Leistungsstufen ohne erneute Gesundheitsprüfung zu erhöhen.[…]“

Zitat Ende

Hier ist für den Versicherungskunden die Anpassungsmöglichkeit der Leistungsstufe zeitlich leider stark eingeschränkt. Jetzt muss man nur noch wissen, was in diesem Bedingungswerk unter „Leistungsstufe“ genau gemeint ist. Hierzu heißt es u.a.: Zitat


„[…] Versichert werden kann ein Pflegetagegeld in Vielfachen von 5,00 € (Leistungs-Stufe).[…]“

Zitat Ende (Quelle: Düsseldorfer Versicherung – Druckstück: AVB Tarif PZ – 11.01.2011)

Man stelle sich nun einen 30 jährigen Mann vor, der für den Pflegefall abgesichert sein möchte. Auch wenn der vereinbarte Tagessatz heute zu den Absicherungswünschen und finanziellen Bedürfnissen passt, so drängt  sich hier die Frage auf, ob nach Einwirkung der Inflation (Preisentwicklung) in 40 oder mehr Jahren immer noch eine ausreichende Deckung der Kosten vorhanden sein wird.

Ganz andere Regelungen  hat beispielsweise die Bayerische Beamtenkrankenkasse AG in ihrem Tarif „PflegePREMIUM Pflegetagegeldversicherung“ vorgesehen. Ausschnitt aus den Tarifbedingungen (Quelle: Tarifdruckstück des Tarifs „PflegePREMIUM“ Stand: 01.07.2008, SAP-Nummer: 325759) – Zitat:

„[…]IV. Leistungsanpassung (Dynamisierung)

1. Der Versicherer passt das vereinbarte Pflegetagegeld entsprechend der Entwicklung der allgemeinen Lebenshaltungskosten nach Maßgabe der Ziffern 2 bis 8 an. Der Anpassungssatz wird aus dem vom Statistischen Bundesamt im Statistischen Jahrbuch veröffentlichten „Verbraucherpreisindex für Deutschland“ berechnet. Zur Berechnung werden die Steigerungsraten der Verbraucherpreisindizes für Deutschland der letzten drei Jahre herangezogen.

2. Die Anpassung des vereinbarten Pflegetagegeldes wird vorgenommen, wenn hinsichtlich des Vertragsverhältnisses alle der folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

– Die versicherte Person hat zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens das 80. Lebensjahr noch nicht vollendet.

– Die versicherte Person ist nicht pflegebedürftig nach Pflegestufe I, II bzw. III.

– Das vereinbarte Pflegetagegeld wurde letztmals vor mindestens drei Kalenderjahren geändert.

– Aufgrund des bisher versicherten Pflegetagegeldes ergibt der Anpassungssatz eine Erhöhung des versicherten Tagegeldes von mindestens 1 Euro.

3. Die Leistungsanpassung erfolgt erstmals in dem auf den Ablauf von drei Versicherungsjahren folgenden Kalenderjahr und danach alle drei Kalenderjahre.

[…]

7. Eine Erhöhung des Pflegetagegeldes entfällt rückwirkend, sofern und soweit der Versicherungsnehmer ihr bis zum Ersten des Monates, der auf den Anpassungstermin folgt, schriftlich widerspricht. Auf die Folgen des Fristablaufs wird er bei Bekanntgabe der Anpassung ausdrücklich hingewiesen.

8. Widerspricht der Versicherungsnehmer zweimal unmittelbar nacheinander der Leistungsanpassung, so erlischt sein Recht auf weitere Erhöhungen; es kann jedoch mit Zustimmung des Versicherers wieder in Kraft treten.[…]“

Zitat Ende

Gut ist, dass die Anpassung quasi automatisch erfolgt. Der Nachteil liegt allerdings ganz klar darin, dass die Erhöhungen im Leistungsfall stoppen. Vor allem für einen Kunden, der in jungen Jahren pflegebedürftig wird, kann das u.U. verheerende finanzielle Auswirkungen haben.

Eine ähnliche und gleichzeitig doch ganz andere Regelung bietet der Tarif „ZP PT“, die Pflegetageldzusatzversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG. Auszug aus den Tarifbedingungen der Mannheimer ( Quelle: Mannheimer VB 2009  Pflegetagegeldzusatz ZP PT Stand 01.07.2009 – Druckstücknummer HUP_739_0709) – Zitat:

„[…]§ 7 Planmäßige Erhöhung von Leistung und Beitrag

1. Der jeweils geltende Tagegeldsatz wird ohne erneute Gesundheitsprüfung zum 1. Juli des vierten Versicherungsjahres und danach alle drei Jahre zum 1. Juli des jeweiligen Versicherungsjahres um 10% erhöht, jedoch nicht über das Versicherungsjahr hinaus, in dem die versicherte Person das 70. Lebensjahr vollendet. Dabei wird auf volle Eurobeträge aufgerundet.

2. Die Erhöhungen des Tagegeldsatzes erfolgen auch dann, wenn nach Eintritt des Versicherungsfalles Pflegetagegeld bereits gezahlt wird.

[…]

4. Der Versicherungsnehmer erhält vor jedem Erhöhungstermin eine Mitteilung über die Erhöhung. Die Erhöhung entfällt rückwirkend, wenn der Versicherungsnehmer ihr bis zum Ende des ersten Monats nach dem Erhöhungstermin widerspricht. Widerspricht der Versicherungsnehmer für eine versicherte Person zwei aufeinanderfolgenden Erhöhungen, entfällt für diese Person der Anspruch auf weitere planmäßige Erhöhungen.[…]“

Zitat Ende

Die wesentlichen Unterschiede werden schnell deutlich. Neben dem anderen Höchstalter und dem pauschalen Prozentwert erfolgt nun auch die Anpassung des Tagessatzes nach einem Versicherungsfall.

Es wird schnell klar, dass es zu dem Thema der Dynamisierung des Tagegeldes auf dem Markt der Pflegezusatzversicherungen sehr viele unterschiedliche Modelle gibt. Allerdings gibt es noch viele weitere Leistungsbereiche, mit großen inhaltlichen Unterschieden und verschiedenen Ausgestaltungen.

Beispiele hierfür wären die Regelungen der Obliegenheiten, die genaue Definitionen des Versicherungsfalls (wann wird geleistet?), Ausschlüsse und Einschränkungen der Leistungen, Leistungen für Demenz, Geltungsbereich, Limitierungen und Leistungshöchstgrenzen, Wartezeiten, Karenzzeiten, ordentliches Kündigungsrecht des Versicherers, Beitragsbefreiung und so weiter…

Bei genauer Betrachtung der Versicherungsbedingungen stellt sich oft die Frage, ob es evtl. Sinn macht, einzelne Zusatzversicherungen, wie z.B. Krankentagegeld bei unterschiedlichen Versicherern abzuschließen? Das hängt allerdings von den Wünschen und Bedürfnissen des Einzelnen ab.

Sollten Sie Fragen zu diesem Thema haben, so können Sie sich gerne an mich wenden.

Hinweis: Die oben aufgeführten Zitate sind nur Ausschnitte einzelner Tarifbedingungen. Der genaue Leistungsinhalt ergibt sich allerdings nur aus der Betrachtung des gesamten Originalbedingungswerks des jeweiligen Versicherers. Die Zitate sollen lediglich als Definitionsbeispiele dienen.

Vergleiche der Bedingungen von Berufsunfähigkeitsversicherungen – Welche Bedingungen liegen zugrunde?

14.04.2011 Thomas Schösser

In der Beratung zur Berufsunfähigkeitsversicherung kommt es ab und an auch einmal vor, dass ein Kunde bereits seit einigen Jahren einen BU-Vertrag hat.

Während der Bedarfsermittlung, bei der die Wünsche und Bedürfnisse an den Versicherungsschutz der BU-Versicherung festgelegt und definiert werden, stellt sich dabei oftmals die Frage, ob auch die bereits bestehende Berufsunfähigkeitsversicherung den jetzigen Ansprüchen immer noch gerecht wird oder nicht.

Oft wird dabei gefragt, wie „gut“ denn die BU-Versicherung der Gesellschaft „XY“ ist?

Leider kann man diese Frage so pauschal nicht beantworten. Einige der Berufsunfähigkeitsversicherer haben nämlich im Laufe der Jahre unterschiedliche Bedingungswerke auf den Markt gebracht, die inhaltlich teilweise stark voneinander abweichen können. Unter Umständen ist es also möglich, dass bei der gleichen Gesellschaft ein Vertrag, welcher 2011 geschlossen wurde andere Vertragsgrundlagen haben kann, als ein Vertrag der 2009 abgeschlossen wurde.

Hierzu ein Beispiel anhand der „Comfort-BUZ“ der Condor Lebensversicherung zum Bereich der sogenannten Umorganisationsklausel für Selbständige.

Auszug aus den Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG Stand 10/2009 (1.2) R49:

Zitat:

 

“§ 2 Was ist Berufsunfähigkeit (Pflegebedürftigkeit) im Sinne dieser Bedingungen?

[…]

Zumutbare Umorganisation bei Selbständigen

(2) Bei  Selbständigen,  Freiberuflern  und  mitarbeitenden  Betriebsinhabern  liegt  Berufsunfähigkeit  nicht vor,  wenn  die  versicherte  Person  aufgrund  ihres  Einflusses  auf  die  betriebliche  Situation  durch  zumutbare Umorganisation  des Betriebs / der Praxis weiter beruflich tätig ist oder sein könnte. Eine Umorganisation ist zumutbar, wenn

– sie wirtschaftlich und betrieblich zweckmäßig ist,

– die  verbleibende  Tätigkeit  aufgrund  der  Gesundheitsverhältnisse  und  ohne  Inkaufnahme  einer  weiteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausübbar ist,

– die verbleibende Tätigkeit der Ausbildung und den Fähigkeiten der versicherten Person entspricht,

– die  bisherige  Lebensstellung  der  versicherten  Person  als  Selbständiger,  Freiberufler  oder  Betriebsinhaber  gewahrt  bleibt,  das  heißt diese  nach dem Einkommen  und  der  gesellschaftlichen Wertschätzung  nicht spürbar unter das Niveau der bislang ausgeübten Tätigkeit absinkt.“

 

Zitat Ende.

In den später auf den Markt gekommenen Zusatz-Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ) „Comfort“ der Condor Lebensversicherungs-AG Stand 06/2010 (1.1) R4J heißt es zu den bereits oben zitierten Paragraph 2 (2) noch zusätzlich…

Zitat:

 

„[…]

Die im Einzelfall zumutbare Einkommenseinbuße bestimmt sich dabei grundsätzlich nach den Maßstäben der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Eine Einkommenseinbuße bezogen  auf  das durchschnittliche  jährliche Bruttoeinkommen der letzten 3 Jahre von 20 % oder mehr gilt jedoch in jedem Fall als unzumutbar.“

 

Zitat Ende.

Die  Antwort auf die Frage, ob bzw. wie der BU-Versicherer  „XY“ zu den Wünschen an den Versicherungsschutz passt, hängt also mitunter davon ab, welche Bedingungen dem BU-Vertrag genau zugrunde liegen.

In Vergleichstests diverser Zeitschriften werden meistens jedoch nur die aktuellen Bedingungen der jeweiligen Versicherer miteinander verglichen, was gleichwohl bedeutet, dass das Ergebnis nicht immer zu dem bereits seit Jahren laufenden BU-Vertrag passen muss. Meiner Meinung nach ein weiteres Argument warum solche Tests keine Beratung ersetzen können.

Um herauszufinden, welche Leistungsdefinitionen der Vertrag genau bietet, müssen also die für die betreffende Person individuell geltenden Versicherungsbedingungen und ggf. Zusatzvereinbarungen, also das „Kleingedruckte“ von Anfang bis Ende separat betrachtet und detailliert besprochen werden.

Ob eine bestimmte Berufsunfähigkeitsversicherung nun für den Einzelnen „passt“, hängt dann letztendlich von den vorher festgelegten Wünschen an den Versicherungsschutz ab.

Beachtet werden muss natürlich auch, ob ein Versicherer ein Bedingungswerk zwischenzeitlich auch für Bestandskunden geändert hat, oder durch eine spätere Vereinbarung mit dem Versicherungsnehmer der Inhalt der Bedingungen verändert wurde.

FAZIT: Ob eine BU einer bestimmten Versicherung nun „passend“ ist oder nicht, kann man nicht pauschal beantworten. Dies hängt von den individuellen Wünschen und Bedürfnissen, sowie von den geltenden Vertragswerk des Einzelnen ab.

Haben Sie Fragen zu diesem Thema? Dann können Sie sich gerne an mich wenden.

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