Systemunterschiede GKV und PKV

Grundsätzliches zu den Systemen GKV und PKV:

Vor dem möglichen Wechsel in eine private Krankenversicherung sollten Ihnen die Unterschiede der beiden grundsätzlich verschiedenen Systeme der GKV „Sachleistungsprinzip“ und der PKV „Kostenerstattungsprinzip“ bekannt sein.

Das System der gesetzlichen Krankenversicherung folgt dem Sachleistungsprinzip. Gesetzlich Versicherte haben kraft Gesetz ein Verhältnis mit ihrer gesetzlichen Kasse, Betriebskrankenkasse etc., welches Ansprüche auf bestimmte Leistungen des Sozialgesetzbuches gewährt. Diese Leistungen sind nicht dauerhaft garantiert, lassen in einigen Fällen Interpretationspielraum zu und wurden in der Vergangenheit bereits Änderungen unterworfen.

Krankenhäuser und Ärzte müssen mit einem komplexen Abrechnungsschema, welches an z.B. Fallpauschalen, Budgets, Festbeträge und teilweise strenge Richtlinien gebunden ist, abrechnen. Mit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit, geregelt unter anderem in den §§ 12 und 92 des fünften Sozialgesetzbuches, werden die Kassen und Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser etc.) aufgrund der begrenzten Budgets und anderer Einschränkungen immer mehr dazu gedrängt, nicht das medizinisch Beste, sondern die wirtschaftlichste(n) Behandlung / Medikamente zu verwenden.

Sachleistungsprinzip der GKV (vereinfache Darstellung)

Dabei kann es dem Arzt z.B. passieren, dass er aufgrund der Budgetüberschreitung für eine Behandlung eines seiner Patienten kein Geld verdient. Da kann man sich dessen Begeisterung und Motivation vorstellen.

Die Finanzierung des GKV-Systems funktioniert mit der sogenannten solidarischen Finanzierung (§3 SGB V) „Die Leistungen und sonstigen Ausgaben der Krankenkassen werden durch Beiträge finanziert. Dazu entrichten die Mitglieder und die Arbeitgeber Beiträge, die sich in der Regel nach dem beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder richten. Für versicherte Familienangehörige werden Beiträge nicht erhoben.“ Viele Versicherte beanspruchen Leistungen, welche das System tragen muss, auch wenn diese Personen evtl. keine Beiträge einbezahlt haben. Unter gewissen Umständen können aber auch für die „versicherten Familienangehörigen“ Beiträge verlangt werden.

Seit dem Jahr 2009 wurde zur Finanzierung des GKV-Systems zusätzlich der sogenannte Gesundheitsfonds eingeführt. Neben den Beiträgen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern fließt ein Bundeszuschuss aus Steuergeldern in den Gesundheitsfonds, der wiederum das Geld an die vielen gesetzlichen Krankenversicherungen nach einem komplexem Schema verteilt. Hierbei wird unter anderem betrachtet, wie viele Versicherte der einzelnen gesetzlichen Kasse bestimmte Krankheiten haben.Für bestimmte Krankheits-Diagnosen gibt es verschieden hohe Zuschüsse aus
dem Gesundheitsfonds für die gesetzliche Krankenversicherung.

Das System der GKV funktioniert also nach dem Umlageverfahren, dies bedeutet, dass mit den Beitragseinnahmen die Kosten gedeckt werden. Rücklagen für steigende Gesundheitskosten, längere Lebenserwartung sowie medizinischen Fortschritt werden nur in sehr geringem Umfang gebildet.

Auch sinkende Einkommen oder die allgemeine Arbeitsmarktsituation haben Auswirkungen auf die GKV. Bei sinkender Beschäftigungszahl sinkt auch die Zahl der Beitragszahler. Die Leistungen für dieselbigen müssen jedoch weiterhin aus dem System erstattet werden.

Der Gesundheitszustand des Mitglieds ist für die Aufnahme in das GKV-System oder für die Höhe des Beitrags nicht von Bedeutung.

Zum Beispiel die Erhöhung der Beitragssätze und der Beitragsbemessungsgrenze, sowie die Reduzierung des Leistungskatalogs der GKV sind Versuche, welche ergriffen werden, um das System finanzierbar zu halten.

Hier finden Sie einen Link zu einem meiner Artikel,  indem die historische Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung näher beleuchtet wird.

Wie ist das jetzt mit der Privaten Krankenversicherung (PKV)?

Ein wesentlicher Unterschied zwischen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung ist, dass die Leistungsinhalte der gewählten PKV-Tarife nicht einseitig vom Versicherer reduziert werden können. Der Privatpatient hat neben einem Vertragsverhältnis mit seiner privaten Krankenversicherung auch eine Verpflichtung gegenüber seinem Arzt. Der Behandler kann nun, die für den Privatpatienten beste, modernste Behandlung, Medikamente  usw. bieten, denn Ärzte haben mit einer PKV kein Vertragsverhältnis.

Für seine Behandlung schickt er dem Privatpatient eine Rechnung, welche beglichen werden muss. Natürlich sind in Deutschland auch hier gewisse Abrechnungsrichtlinien (Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte) gegeben. Darüber hinaus können aber auch Honorarvereinbarungen getroffen werden. Im Ausland gelten dagegen andere Regelungen…

Man könnte sagen: Privatpatienten sind Selbstzahler ihrer Krankheitskosten. Was der Privatversicherte nun von seiner privaten Krankenversicherung, also seinem persönlichen „Rückversicherer“, erstattet bekommt, liegt daran, was im Krankenversicherungsvertrag versichert ist. Für den Arzt ist nicht relevant, ob die Rechnung von einem Versicherer erstattet wird oder nicht.

Kostenerstattungsprinzip der PKV (vereinfrachte Darstellung)

Eine unüberlegte Wahl der Krankenversicherung kann im Leistungsfall sehr schnell zu unangenehmen Überraschungen führen, wenn der Versicherer eben NICHT alles bezahlt was man vielleicht als selbstverständlichen Inhalt des Leistungskatalogs annahm.

Der Kunde hat nur einen Rechtsanspruch auf die Leistungen, welche in den Vertragsbedingungen seiner Krankenversicherung, seines Tarifs genannt sind.

Zudem gibt es keine Garantie, dass der Versicherer Ihnen Kulanzen (freiwillige Zahlungen) auch noch in 10, 20 oder 30 Jahren erstattet. Verpflichtet ist er dazu nämlich nicht.

Genau hier setzt meine Beratung an. Gerne helfe ich Ihnen bei Ihrer Entscheidungsfindung. Ich ermittle mit Ihnen zusammen Ihren gewünschten Vertragsinhalt und helfe Ihnen einen geeigneten Tarif zu finden.